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妇产大病历模板
妇产大病历模板
LT
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统:
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史:
出生于本地,未曾到外地久居,无疫区疫水接触史。
否认毒物、放射接触史,无患病、用药史、无宠物接触史。
月经婚育史:
135-6/28-302014年03月30日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块、平日白带量不多,无异味。
27岁结婚,G2P1分娩方式为阴道分娩,胎儿3000g,人流一胎,丈夫及女儿体健,否认丈夫有性病史及冶游史。
家族史:
否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病,传染性疾病家族史。
体格检查
T:
36.7℃P:
80/minR:
20/minBP:
120/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,
检查合作。
皮肤粘膜:
全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,
弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅:
无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。
头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,睫毛无倒生。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结
膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约3mm
,对光反应好,辐辏反射存在。
耳部:
两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:
口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;
舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。
咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。
声音无嘶哑。
颈部:
两侧对称,颈软,无抵抗感。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓两侧对称。
无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。
乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。
肺脏
视诊:
胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。
听诊:
:
双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗
音,无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊:
心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM,无异常搏动点。
触诊:
心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:
心脏相对浊音界无扩大,如下表
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ2.5
2.5III3.5
3Ⅳ5
Ⅴ9
锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊:
心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无
心包摩擦音。
周围血管:
无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪
击音。
腹部
视诊:
腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。
触诊:
腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
肝、脾未触及。
胆囊未触及,Murphy征(-),双肾均未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,4次/分。
胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
生殖器:
详见专科情况。
肛门直肠:
无脱肛及痔核。
脊柱四肢:
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。
四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统:
四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科检查
胎方位ROA,胎心率148次/分,扪及不规律宫缩,外阴及阴道(-),余未查
宫底高低:
34cm腹围:
88cm,估计胎儿体重:
3192g
骨盆测量:
髂前上棘间径:
28cm,髂棘间径:
30cm,髂耻外径:
20cm,坐骨结节间径:
8.5cm,耻骨联合弓角度>90°,骨盆末测。
胎儿评分5+3分,高危评分10分
肛查:
先露头,衔接-3,宫颈管消退30%,宫颈软,宫口前位,宫口未开,PH试纸阳性,评分6分。
辅助检查
B超(本院2014年12月30)1.单胎ROA;2.胎盘II级;3脐血流S/D比值正常。
病历摘要
患者XXX,女,33岁。
因“停经39+6周,阴道流液1+小时”于2015年01月03日10时48分入院。
患者平素月经规律,末次月经2014年03月30日。
停经1+月自测尿HCG阳性,于“贵阳市仁爱医院”行B超示“宫内早孕”确诊妊娠。
孕早期感恶心、呕吐、厌油、乏力、嗜睡、食欲不振等不适、未予特殊处理。
孕4月症状消失。
孕期未见卡,自诉查血常规、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常规、唐氏筛查、心电图结果均未见明显异常(未见报告单,具体不详)。
孕4+月感胎动至今。
腹部随孕周逐渐增大。
孕中晚期否认头晕、眼花、胸闷、气促等不适,否认双下肢水肿。
1+小时前无名显诱因出现阴道流液,色清,量不详,无异味,伴不规律腹痛,无阴道流血等不适,遂入院待产。
入院查体:
T:
36.7℃P:
80/minR:
20/minBP:
120/80mmHg。
发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。
全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点皮肤温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头颅外观无畸形,无压痛。
劲无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。
心率80次/分,率整;各心瓣膜听诊区未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。
脊柱无畸形,无压痛,生理反射存在,病理反射未引用。
专科情况:
胎方位ROA,胎心率148次/分,扪及不规律宫缩,外阴及阴道(-),余未查
宫底高低:
34cm腹围:
88cm,估计胎儿体重:
3192g
骨盆测量:
髂前上棘间径:
28cm,髂棘间径:
30cm,髂耻外径:
20cm,坐骨结节间径:
8.5cm,耻骨联合弓角度>90°,骨盆末测。
胎儿评分5+3分,高危评分10分
肛查:
先露头,衔接-3,宫颈管消退30%,宫颈软,宫口前位,宫口未开,PH试纸阳性,评分6分。
辅助检查:
B超(本院2014年12月30)1.单胎ROA;2.胎盘II级;3脐血流S/D比值正常。
入院诊断
1.胎膜早破
2.G3P1孕39+6周胎方位ROA
诊断依据:
1.患者无名显诱因出现阴道流液,色清,无异味
2.不规律腹痛
3.患者妊娠39+6周
鉴别诊断:
1.尿道口松弛
2.阴道炎症
Xxx/xxx
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