病历书写质控管理持续改进_精品文档文档格式.doc
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建立三级病历质量管理体系。
第一级:
科室质控小组负责本科病历质量全面管理。
第二级:
医院病案质控小组,医务科主任任组长并任命成员。
第三级:
病历质量管理委员会,分管院长任主任,由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控。
二、明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核,科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核,当场进行反馈整改,并列入月考评。
医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核项目确认表,并对考核结果做出汇总。
病历质量管理委员会每季度召开会议,对出现的问题进行整改,并提出下季度的工作重点。
三、明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据:
1、《中医病历书写基本规范》2、《中医住院病历书写质量评估标准》3、《医疗机构病历管理规定》4、《中华人民共和国执业医师法》5、《医疗机构管理条例》6、《医疗事故处理条例》
把握检查的重点和难点,立足工作实际、突出医院特色,充分结合本医院的实际情况确定标准。
1.检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度;
2.医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况;
3.各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
四、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查计划。
五、明确评价奖惩措施
1、病历分级标准2、病历奖惩标准
六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
(1)建立科学合理的反馈表,内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。
(2)发现的问题现场反馈,每月以简报形式下发各个科室。
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