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STEMI药物治的疗方案
STEMI药物治的疗方案
丹阳市人民医院
胸痛中心STEMI药物治疗方案
根据最新指南,结合本院实际情况,现制定本院STEMI药物治疗方案如下:
(一)抗栓治疗
1.阿司匹林
经过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少,达到抗血小板聚集的作用。
所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(Ⅰ,B),继以75~100mg/d长期维持(Ⅰ,A)。
2.P2Y12受体抑制剂
干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。
替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多态性的影响。
STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者,应给予负荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次,每日2次,至少12个月(Ⅰ,B);或氯吡格雷600mg负荷量,以后75mg/次,每日1次,至少12个月(Ⅰ,A)。
肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。
STEMI静脉溶栓患者,如年龄≤75岁,应给予氯吡格雷300mg负荷量,以后75mg/d,维持12个月(Ⅰ,A)。
如年龄>75岁,则用氯吡格雷75mg,以后75mg/d,维持12个月(Ⅰ,A)。
挽救性PCI或延迟PCI时,P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。
未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12个月(Ⅰ,B)。
正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂,择期CABG需停用氯吡格雷至少5d,急诊时至少24h(Ⅰ,B);替格瑞洛需停用5d,急诊时至少停用24h(Ⅰ,B)。
STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者,建议应用氯吡格雷600mg负荷量,以后每天75mg(Ⅱa,B)。
3.血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅱb,B)。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ⅱa,B)。
直接PCI时,冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改进心肌微循环灌注(Ⅱb,B)。
(二)抗凝治疗
凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节,因此抑制凝血酶至关重要。
主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。
1.直接PCI患者
静脉推注普通肝素(70~100U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250~300s。
联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,静脉推注普通肝素(50~70U/kg),维持ACT200~250s(Ⅰ,B)。
2.静脉溶栓患者
应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(Ⅰ,A)。
建议:
(1)静脉推注普通肝素4000U,继以1000U/h滴注,维持APTT1.5~2.0倍(约50~70s)(Ⅰ,C);
(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。
年龄<75岁的患者,静脉推注30mg,继以每12h皮下注射1mg/kg(前2次最大剂量100mg)(Ⅰ,A);年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg(前2次最大剂量75mg)。
如CrCl<30ml/min,则不论年龄,每24h皮下注射1mg/kg。
(3)静脉推注磺达肝癸钠2.5mg,之后每天皮下注射2.5mg(Ⅰ,B)。
如果CrCl<30ml/min,则不用磺达肝癸钠。
3.溶栓后PCI患者
可继续静脉应用普通肝素,根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量(Ⅰ,C)。
对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者,若最后一次皮下注射在8h之内,PCI前可不追加剂量,若最后一次皮下注射在8~12h之间,则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(Ⅰ,B)。
4.发病12h内未行再灌注治疗或发病>12h的患者须尽快给予抗凝治疗。
5.预防血栓栓塞
CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗,但须注意出血(Ⅰ,C)。
合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的(Ⅱa,C)。
DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0~2.5(Ⅱb,C)。
出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗(Ⅱa,B)。
(三)抗心肌缺血治疗
1.β受体阻滞剂
有利于缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其它恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。
无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ,B)。
建议口服美托洛尔,从低剂量开始,逐渐加量。
若患者耐受良好,2~3d后换用相应剂量的长效控释制剂。
以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂:
(1)心力衰竭或低心排血量;
(2)心原性休克高危患者(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心率>110次/min);
(3)其它相对禁忌证:
P-R间期>0.24s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。
发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者,应在24h后重新评价并尽早使用(Ⅰ,C);STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛,但血液动力学稳定时,可使用β受体阻滞剂(Ⅰ,C);STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速),同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(Ⅰ,B)。
2.硝酸酯类
静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(Ⅰ,B)。
如患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(>100次/min)、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物(Ⅲ,C)。
静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5~10μg/min)开始,酌情逐渐增加剂量(每5~10min增加5~10μg),直至症状控制、收缩压降低10mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。
在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压(特别大剂量应用时),如出现心率明显加快或收缩压≤90mmHg,应降低剂量或暂停使用。
静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2~7mg/h,初始剂量为30μg/min,如滴注30min以上无不良反应则可逐渐加量。
静脉用药后可过渡到口服药物维持。
使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。
如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时,则不应使用硝酸酯类药物。
另外,硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高;24h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)的患者易发生低血压,应避免使用。
3.钙拮抗剂
不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂;对无左心室收缩功能不全或AVB的患者,为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率,如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用(如支气管哮喘),则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱa,C)。
STEMI后合并难以控制的心绞痛时,在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫(Ⅱa,C)。
STEMI合并难以控制的高血压患者,可在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂(Ⅱb,C)。
(四)其它治疗
1.ACEI和ARB
ACEI主要经过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。
所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(Ⅰ,A)。
早期使用ACEI能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。
在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用ACEI,但剂量和时限应视病情而定。
应从低剂量开始,逐渐加量。
不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ,B)。
不推荐常规联合应用ACEI和ARB;可耐受ACEI的患者,不推荐常规用ARB替代ACEI。
ACEI的禁忌证包括:
STEMI急性期收缩压<90mmHg、严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。
2.醛固酮受体拮抗剂
一般在ACEI治疗的基础上使用。
对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5mg/dl),女性≤177μmol/L(2.0mg/dl)、血钾≤5.0mmol/L]的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ,A)。
3.她汀类药物
除调脂作用外,她汀类药物还具有抗炎、改进内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始她汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平(Ⅰ,A)。
(五)右心室梗死
右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生,也可单独出现。
右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死,所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。
超声心动图检查可能有助于诊断。
右心室梗死易出现低血压,但很少伴发心原性休克。
预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷,避免使用利尿剂和血管扩张剂。
若补液500~1000ml后血压仍不回升,应静脉滴注血管活性药(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。
合并房颤及AVB时应尽早治疗,维持窦性心律和房室同步十分重要。
右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。
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