类风湿关节炎讲稿.ppt
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类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)中国医学科学院大学中国医学科学院大学中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科唐福林唐福林是一种病因不明的自身免疫是一种病因不明的自身免疫性疾病性疾病多见于中多见于中年年女性女性我国患病率约为我国患病率约为0.32-0.36%0.32-0.36%临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失RA足关节镜见滑膜增生病理诊断要点临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节关节受累受累最为最为多见多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累,可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累,髋关节受累少见髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形常见关节畸形是腕是腕关节强直关节强直、掌指、掌指关节关节的半的半脱脱位位、手指向尺侧偏斜和呈、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅天鹅颈颈”样样表现表现除除关节关节症状外,还可症状外,还可出现关节周围出现关节周围或或内脏内脏的类的类风湿结节风湿结节,并可,并可有心有心、肺、眼、肾、肺、眼、肾、周围周围神经神经等等病变病变类风湿结节骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节通常侵犯的关节诊断要点实验检查活动期活动期有轻至中度正有轻至中度正细胞细胞低低色素色素性性贫血贫血,白细胞白细胞数数大多正常大多正常,有时可见嗜酸性粒,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多细胞和血小板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可可升高升高补体补体多数正常多数正常或轻度或轻度升高升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗体,如其他自身抗体,如AKAAKA、APFAPF、抗抗CCPCCP、等等对对RARA的的诊断诊断有较高的有较高的特异特异性性诊断要点X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相,双足疾病初应摄包括腕关节的双手相,双足相,胸片或其他受累关节的相,胸片或其他受累关节的XX线相线相XX线早期线早期表现表现为为关节周围关节周围软组织软组织肿胀肿胀,关关节附近节附近轻度骨质疏松,轻度骨质疏松,继之出现关节间继之出现关节间隙隙狭窄,狭窄,关节破坏关节破坏,关节脱位关节脱位或或融合融合根据根据关节破坏程度关节破坏程度将将XX线线改变分为改变分为期期APFAKA诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及XX线线改变(及早摄包括腕关节在内的双手相改变(及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节)和受累关节)典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断(不利于早期诊断)标准进行诊断(不利于早期诊断)对不典型、早期对不典型、早期RARA患者,可进行患者,可进行MRIMRI,以以求早期诊断求早期诊断诊断要点活动性判断疲劳疲劳的的严重性严重性晨晨僵持僵持续的续的时间时间关节关节疼痛和疼痛和肿胀肿胀的的程度程度关节压痛关节压痛和和肿胀肿胀的的关节关节数数关节功能限制程度关节功能限制程度急性炎症指标急性炎症指标血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白诊断要点缓解标准晨僵时间低于晨僵时间低于1515分钟分钟无疲劳感无疲劳感无关节痛无关节痛活动时无关节痛或关节无压痛活动时无关节痛或关节无压痛无无关节或腱鞘肿胀关节或腱鞘肿胀血血沉沉(魏魏氏氏法法)女女性性小小于于3030mmmm小小时时,男性小于男性小于2020mmmm小时。
小时。
符符合合五五条条或或五五条条以以上上并并至至少少连连续续22个个月月者者为为临床缓解临床缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热特殊类型RA缓缓和和的的血血清清阴阴性性对对称称性性滑滑膜膜炎炎伴伴可可凹性水肿综合征(凹性水肿综合征(RSRS33PEPE)回回纹纹性性风风湿湿症症(PalindromicPalindromicrheumatismrheumatism)FeltyFelty综合征综合征并发淀粉样变性并发淀粉样变性恶性恶性RARA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征(RSRS33PEPE)SyndromeofRemittingSyndromeofRemittingSeronegativeSeronegativeSymmetricSymmetricSynovitisSynovitiswithPittingwithPittingEdemaEdema(RSRS33PEPE)临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症,伴手背部可凹性水肿关节的急性炎症,伴手背部可凹性水肿肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累RFRF阴性阴性回纹性风湿症(Palindromicrheumatism)反复发作的急性关节炎,数小时内迅速反复发作的急性关节炎,数小时内迅速波及多个关节波及多个关节好发于手指、腕、肩及膝关节好发于手指、腕、肩及膝关节所有症状在数小时或数天内完全消退所有症状在数小时或数天内完全消退实验室检查和实验室检查和XX线均正常,滑膜液及滑膜线均正常,滑膜液及滑膜组织无组织无RARA急性期的特征性改变急性期的特征性改变50%50%的患者在初次发作的多年之后发展为的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎,并出现持续性滑膜炎,并出现RARA的特征性表现的特征性表现Felty综合征关节炎关节炎脾肿大脾肿大中性粒细胞减少中性粒细胞减少多伴有淋巴结肿大、贫血、血小多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。
板减少、发热及体重减轻。
并发淀粉样变性RARA并发淀粉样变性常见于并发淀粉样变性常见于RARA晚期晚期淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位肠道及全身小血管等部位肾活检或肠粘膜作病理诊断肾活检或肠粘膜作病理诊断预后不良的征象。
预后不良的征象。
恶性RA是是RARA严重临床症状之一严重临床症状之一系由免疫复合物介导的血管炎系由免疫复合物介导的血管炎临床表现与结节性多动脉炎相似临床表现与结节性多动脉炎相似病情危重,需大剂量糖皮质激素病情危重,需大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗和免疫抑制剂治疗预后不良。
预后不良。
诊断要点鉴别诊断骨性关节炎骨性关节炎痛风痛风银屑病关节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他其他结缔组织病结缔组织病其他:
感染性和反应性关节炎等其他:
感染性和反应性关节炎等足痛风X线表现银屑病关节炎强直性脊柱炎X线特点骨关节炎骨关节炎X线表现治疗原则迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs,以减少或延缓以减少或延缓骨破坏。
骨破坏。
防止关节破坏,保护关节功能,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标是最高目标治疗方案药物治疗NSAIDsNSAIDsDMARDDMARD/SAARD/SAARD/免疫抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素糖皮质激素植物药植物药NSAIDs具有抗炎、止痛、退热、消肿作用具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。
选选择性择性COX-2COX-2抑制剂(如昔布类)与传统的抑制剂(如昔布类)与传统的NSAIDsNSAIDs比,能明显减少胃肠道不良反应比,能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应:
肾脏、外周血细胞减少、其他不良反应:
肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂剂型、型、剂量个体剂量个体化化避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用,只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后无周后无效才更改为另一种效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏治疗方案-DMARDs较较NSAIDsNSAIDs发发挥挥作作用用慢慢,临临床床症症状状的的明明显显改改善善大大约约需需1-61-6个个月,故又称慢作用药月,故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用一般一般首选首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤糖皮质激素迅迅速速减减轻轻关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀。
在在关关节节炎炎急急性性发发作作、或或伴伴有有心心、肺肺、眼眼和和神神经经系系统统等等器器官官受受累累的的重重症症患患者者,剂剂量量视视病病情情而而调整。
调整。
小小剂剂量量能能缓缓解解多多数数患患者者的的症症状状,可可作作为为DMARDsDMARDs起起效效前前的的“桥桥梁梁”作作用用,或或疗疗效效不满意时的短期措施不满意时的短期措施须须纠纠正正单单用用激激素素的的倾倾向向,应应同同时时服服用用DMARDsDMARDs。
糖皮质激素激素治疗激素治疗RARA的原则:
不需用大剂量时则用小的原则:
不需用大剂量时则用小剂量;能短期使用者,不长期使用;治疗过剂量;能短期使用者,不长期使用;治疗过程中,注意感染程中,注意感染、补充钙剂和维生素以防止补充钙剂和维生素以防止骨质疏松骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。
但一年内不宜超过善关节功能。
但一年内不宜超过33次次伴关节外损害及伴关节外损害及StillStill病者用常规剂量病者用常规剂量植物制剂雷公藤雷公藤青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙其他治疗生物制剂生物制剂TNF-TNF-单克隆抗体(单克隆抗体(infliximbinfliximb)人可溶性人可溶性TNFTNF受体融合蛋白受体融合蛋白(EtanerceptEtanercept)干细胞移植干细胞移植基因治疗基因治疗RA的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变治疗策略治疗时机非常重要治疗时机非常重要推荐推荐首选甲氨蝶呤(首选甲氨蝶呤(MTXMTX)、)、柳柳氮磺吡啶、羟氯喹氮磺吡啶、羟氯喹视病情可单用或选用两种或两种视病情可单用或选用两种或两种以上的以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗为防止疾病复发原则上不停药为防止疾病复发原则上不停药DMARDs联合用药方案MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶MTX+MTX+羟氯喹(或氯喹)羟氯喹(或氯喹)MTX+MTX+青霉胺青霉胺MTX+MTX+金诺芬金诺芬MTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤MTX+MTX+植物药植物药早期早期DMARDsDMARDs联合治疗是减少致残的联合治疗是减少致残的关键关键治疗中注意!
经治疗后的症状缓解,不等于疾病经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治的根治近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效DMARDsDMARDs可以延缓病情进展,但亦不可以延缓病情进展,但亦不能治愈能治愈RARA为防止病情复发原则上不停药,但为防止病情复发原则上不停药,但可依据病情逐渐减量维持治疗可依据病情逐渐减量
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