普外科电子病历模板60442.docx
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普外科电子病历模板60442.docx
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普外科电子病历模板60442
XXX医院普外科
住院电子病历
住院病历
科别:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
患者ID:
0000543439
姓名:
窦XX
性别:
女
年龄:
27岁
婚姻:
已婚
职业:
职员
民族:
汉族
籍贯:
四川
入院日期:
2010-01-0708:
49:
50
第
1
次入院
记录日期:
2010-01-0719:
10:
01
病史陈述者:
本人
可靠程度:
可靠
病 史
主 诉:
发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余
现病史:
患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大,伴食欲亢进,体重下降,眼球突出,偶有心慌、乏力,怕热、多汗、口渴、易烦躁。
无胸闷、颈部肿块无红肿热痛,无腹痛、腹泻、呼吸困难等。
2000年外院行I131治疗两次。
症状未见明显减轻,后间断口服药物治疗,效果不佳,两周前来我院就诊,决定手术治疗,并开始口服复方碘溶液(从3滴开始逐日增加1滴,今日服14滴,3次/日),并停用抗甲亢药。
现为手术治疗入院,门诊以“甲亢”收入我科。
病程中患者睡眠可,大小便正常。
体重未明显减轻。
既往史:
平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史规律接种,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:
出生在 原籍 ,从事 职员 ,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚,无子女,配偶体健。
妊娠1次 流产1胎 早产0胎 死产0胎。
月经史:
初潮12岁,1~4/28天,末次月经日期:
2009-12-16 ,经量一般,无痛经,经期规则。
家族史:
父母健在,否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字:
与患者的关系:
体 格 检 查
生 命 征:
体温
37.4
℃脉搏
78
次/分 呼吸
20
次/分
血压
130/80
mmHg
一般状况:
发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜:
色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:
头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。
眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。
鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:
见专科情况。
胸部:
胸廓:
胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部:
视诊:
呼吸运动对称,肋间隙正常
触诊:
语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
呈清音
肺下界肩胛下角线:
右10肋间,左10肋间
移动度:
右6cm, 左6cm
听诊:
呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,
语音传导对称,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊:
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。
未及震颤,未及胸膜摩擦感。
叩诊:
相对浊音界正常,如右表:
听诊:
心率 78 次/min ,心律齐
心音S1正常 S2 正常 A2=P2
S3 无 S4无
无额外心音, 无奔马律,无开瓣音,
无杂音,无心包摩擦音。
右
肋间
左
2
Ⅱ
3
3
Ⅲ
3.5
4
Ⅳ
6
Ⅴ
8
左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。
血管:
未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。
腹部:
视诊:
外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,
未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,
未见手术疤痕,脐正常,无疝。
触诊:
未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏:
肝脏未触及。
胆囊:
胆囊未触及,Murphy征(-)。
脾脏:
脾脏未触及。
肾脏:
肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-),
肋腰点(-)。
膀胱:
叩诊:
肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,
移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:
未查
直肠肛门:
未查
脊柱:
脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:
四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:
痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
其他:
无。
专科检查
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。
毛细血管搏动征(-)。
辅助检查
甲功三项(2009-12-20,我院门诊):
FT3:
8.78pmol/l,FT4:
29.18pmol/l,TSH↓。
最后诊断:
诊断:
原发性甲状腺功能亢进
原发性甲状腺功能亢进
医师签名:
医师签名:
XXX
日期 :
2010-01-07
主治医师签名:
住院电子病历
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-0710:
09:
22
首次病程记录
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。
(一)病例特点:
1、青年女性,慢性病程;
2、现病史:
患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大,伴食欲亢进,体重下降,眼球突出,偶有心慌、乏力,怕热、多汗、口渴、易烦躁。
无胸闷、颈部肿块无红肿热痛,无腹痛、腹泻、呼吸困难等。
2000年外院行I131治疗两次。
症状未见明显减轻,后间断口服药物治疗,效果不佳,两周前来我院就诊,决定手术治疗,并开始口服复方碘溶液(从3滴开始逐日增加1滴,今日服14滴,3次/日),并停用抗甲亢药。
现为手术治疗入院,门诊以“甲亢”收入我科。
病程中患者睡眠可,大小便正常。
体重未明显减轻。
3、既往史:
平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史规律接种,无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
4、体查:
体温:
37.4℃,脉搏:
78次/分,呼吸:
20次/分,血压:
130/80mmHg。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。
毛细血管搏动征(-)。
5、辅助检查:
甲功三项(2009-12-20,我院门诊):
FT3:
8.78pmol/l,FT4:
29.18pmol/l,TSH↓。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:
原发性甲状腺功能亢进
诊断依据:
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。
体查:
体温:
37.4℃,脉搏:
78次/分,呼吸:
20次/分,血压:
130/80mmHg。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。
毛细血管搏动征(-)。
辅助检查:
甲功三项(2009-12-20,我院门诊):
FT3:
8.78pmol/l,FT4:
29.18pmol/l,TSH↓。
二、鉴别诊断:
(1)结节性甲状腺肿:
一般为多个,单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别,结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后,多演变为多发结节,组织学上腺瘤有完整包膜,周围组织正常,分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。
(2)单纯性甲状腺肿:
除甲状腺肿大外,往往无其他症状,但出现结节时,特别当结节内出血、迅速增大、扫描显示“冷”结节时,可误诊为甲状腺癌,该患者仅见右侧甲状腺有肿大,偶伴多汗,余无其他症状,门诊颈部MRI示:
甲状腺癌,必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。
(三)诊疗计划:
1.完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。
2.监测基础代谢率,口服复方碘溶液。
3.择期手术治疗。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-0808:
24:
35
XXX主治医师查房记录
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。
今日口服复方碘溶液15滴。
体查:
P:
73次/分,基础代谢率为-1%。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。
毛细血管搏动征(-)。
入院辅助检查:
FT3:
4.14pmol/l,FT4:
16.66pmol/l,TSH:
0.02uIU/m。
余未见明显异常。
樊竞生主治医师查房意见:
患者诊断明确,有手术指征,完善术前准备,择期手术治疗。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-0908:
25:
10
XXX主任医师查房记录
患者今早测基础代谢率为1%。
无不适。
今日已服碘16滴,3次/日。
体查:
脉搏:
74次/分,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,无明显突眼征。
毛细血管搏动征(-)。
张浩主任医师查房意见:
目前诊断明确,继续完善术前准备,择期手术治疗,嘱患者避免受凉感冒。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
普外科
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1108:
25:
56
XXX主任医师查房记录
患者一般情况好,无不适。
今日已服碘18滴,3次/日。
体查:
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,无明显突眼征。
毛细血管搏动征(-)。
张浩主任医师查房意见:
术前准备已完善,有手术指征,无手术禁忌,拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”,拟切除两侧腺体的90%,术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,表示同意手术并签字为证。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1111:
26:
50
术前小结
患者窦廷会,女,27岁。
入院诊断:
原发性甲状腺功能亢进
病历摘要:
患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余”为主诉入院。
体查:
体温:
37.4℃,脉搏:
78次/分,呼吸:
20次/分,血压:
130/80mmHg。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。
甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。
毛细血管搏动征(-)。
辅助检查:
甲功三项(2009-12-20,我院门诊):
FT3:
8.78pmol/l,FT4:
29.18pmol/l,TSH↓。
入院辅助检查:
FT3:
4.14pmol/l,FT4:
16.66pmol/l,TSH:
0.02uIU/m。
余未见明显异常。
术前诊断:
原发性甲状腺功能亢进
拟手术日期:
2010-01-12
拟施手术名称:
腹腔镜甲状腺次全切除术
麻醉方式:
全麻
注意事项:
相关术前检查的结果无手术禁忌,术前备皮,术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,表示同意手术并签字为证。
医师签名:
张浩/金雄伟
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1213:
28:
05
术后首次病程记录
患者于今日09时30分在全身麻醉下行“腹腔镜双侧甲状腺次全切除术”。
患者于今日09时12分在颈丛麻醉+全身麻醉下行“ 甲状腺次全切除术”。
麻醉成功后,病人仰卧位,床头抬高15。
肩部垫枕,头部后仰,充分显露颈部,常规消毒铺巾。
于胸骨切迹上方一1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约8cm。
依次切开皮肤、皮下、颈阔肌,于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣,纵行切开颈白线,切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突肌内侧缘,显露甲状腺,充分止血。
见甲状腺弥漫性肿大,质稍硬,表面血管扩张,左侧叶有一锥状叶长约2.5cm,左叶大小约8x4x2.5cm,右叶大小约8x4.5x2.5cm。
决定行双侧甲状腺次全切除术。
以超声刀分离、切断左侧甲状腺上极血管,游离上极,切断甲状腺中静脉,结扎下极血管,气管正中前方横断峡部,将左侧甲状腺、峡部切除约90%。
同法处理右侧腺体。
切除的腺体用天平、量杯分别测算重量、体积:
重量:
61.75g,体积:
61.29cm3. 术野充分止血,清点器械纱布无误,从两乳头平面正中作一0.5cm小切口,肠钳从皮下浅筋膜层分离皮下隧道至术腔,创面置14Fr乳胶引流管从隧道引出固定,皮肤以3/0镍钛记忆合金缝线行皮内缝合。
手术顺利,麻醉满意,术中生命体征稳定,出血50ml,未输血,输平衡液1000ml,术后安返病房。
术后行抗感染、止血、对症治疗,注意观察生命体征、呼吸等情况。
医师签名:
XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1308:
28:
41
XXX主任医师查房记录
术后第一天,昨晚睡眠好,无心慌、胸闷、呼吸困难、大汗等。
切口引流出淡血性液体约80ml。
昨晚嘱患者口服复方碘溶液19滴。
术后最高体温37.4℃,心率小于90次。
查体:
T:
36.5℃.发音正常,无声嘶、呛咳张浩主任医师查房意见:
今日可恢复半流质饮食,术后第一天注意防治甲状腺危象,观察有无声嘶、呛咳明确有无喉上神经、喉返神经损伤,切口引流再保留一天,拟明日拔除。
嘱患者今日继续口服复方碘溶液,从18滴/次,3次/日,每日递减1滴至10滴。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XXX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1408:
29:
13
术后第二天,患者精神好,昨日进半流质饮食,无发热,无呛咳,无手足抽搐。
切口引流出淡血性液体约35ml.查体:
切口无红肿、渗出,双下肢不肿,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音。
拔除切口引流管,继行抗感染治疗。
医师签名:
XXX
手签:
病程记录
姓名:
窦XX
科室:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
2010-01-1508:
29:
33
XXX主治医师查房记录
术后第三天,患者精神好,无不适。
查体:
切口无红肿、渗出。
无声嘶及音调降低,双下肢不肿,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音。
切口引流出淡血性液体约7ml.病理报告:
符合“双侧”弥漫性毒性甲状腺肿。
樊竞生主治医师查房意见:
拔除切口引流管,继行抗感染治疗,嘱其保护切口。
医师签名:
XXX/XXX
手签:
住院电子病历
手术记录
科室名称:
外二区
床号:
55
住院号:
0000040938
病人姓名:
窦XX
年龄:
27岁
性别:
女
手术日期:
2010-01-12
术前诊断:
原发性甲状腺功能亢进
术中诊断:
原发性甲状腺功能亢进
手术名称:
甲状腺次全切除术
手术医师:
XXX
助 手:
XXXXXXX
麻醉医师:
XXX
麻醉名称:
全麻
器械护士:
XXX
巡回护士:
XXX
手术时间:
09:
30
起
12:
55
止
共
3
小时
25
分
手术经过:
麻醉成功后,病人仰卧位,床头抬高15。
肩部垫枕,头部后仰,充分显露颈部,常规消毒铺巾。
于胸骨切迹上方一1.5cm处沿皮纹作弧形切口长约8cm。
依次切开皮肤、皮下、颈阔肌,于颈阔肌下以超声刀游离皮瓣,纵行切开颈白线,切断颈前肌群、牵开两侧颈前肌群至胸锁乳突肌内侧缘,显露甲状腺,充分止血。
见甲状腺弥漫性肿大,质稍硬,表面血管扩张,左侧叶有一锥状叶长约2.5cm,左叶大小约8x4x2.5cm,右叶大小约8x4.5x2.5cm。
决定行双侧甲状腺次全切除术。
以超声刀分离、切断左侧甲状腺上极血管,游离上极,切断甲状腺中静脉,结扎下极血管,气管正中前方横断峡部,将左侧甲状腺、峡部切除约90%。
同法处理右侧腺体。
切除的腺体用天平、量杯分别测算重量、体积:
重量:
61.75g,体积:
61.29cm3. 术野充分止血,清点器械纱布无误,从两乳头平面正中作一0.5cm小切口,肠钳从皮下浅筋膜层分离皮下隧道至术腔,创面置14Fr乳胶引流管从隧道引出固定,皮肤以3/0镍钛记忆合金缝线行皮内缝合。
手术顺利,麻醉满意,术中生命体征稳定,出血50ml,未输血,输平衡液1000ml,术后安返病房。
术者签名:
张浩
手签:
住院电子病历
会诊单
急
普
√
科别
外二区
病区
00049
床号
55
住院号
0000040938001
ID号
0000543439
姓名
窦XX
性别
女
年龄
27岁
婚姻
未婚
职业
职员
- 配套讲稿:
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