肾脏内科实习指南.docx
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肾脏内科实习指南
肾脏内科实习指南
肾脏内科实习指南
肾脏内科实习指南
肾脏疾病是一组常见多发病,在泌尿系统疾病中发病率最高。
肾脏病学是近二十年来发展最快、最活跃和富有成果的学科之一。
一、研究范围及进展
一、学科研究范围
原发性肾小球疾病的病因、发病机理、病理类型、诊断技术以及治疗和预防。
肾小管间质性疾病的病因、发病机理、诊断、治疗和预防。
继发性肾脏疾病包括:
①结缔组织病所致的肾病,如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿关节炎肾病、混合性结缔组织病肾病等;②感染性肾病,如肝炎病毒、出血热病毒以及泌尿道的细菌感染等;③其它:
如溶血性尿毒症综合症、肝病性肾病以及糖尿病肾病、尿酸性肾病、妊娠期与肾病等等。
肾脏与水电解质的酸碱平衡:
即肾脏与水电解质的调节与相应疾病。
如肾性尿崩、肾性糖尿、代谢性酸中毒及肾小管性酸中毒。
肾脏的内分泌功能与相应疾病:
如肾素血管紧张素系统与肾性高血压、1-25二羟D3与肾性骨病、红细胞生成素(EPO)与肾性贫血等。
急、慢性肾功能衰竭与透析疗法、肾移植术后处理。
二、学科近年来的新技术、新进展
自五十年代开创了经皮肾穿活检技术,以及电子显微镜、免疫荧光显微镜的应用,改变了人们对肾小球疾病的认识,随着对原发性肾小球疾病的病理和临床的认识深化和对病因发病机理的认识的发展,其分类也面临着不断的更新,我国分别在1977年、1985年、1992年几次修订了原发性肾小球疾病的分类标准,在十几年的时间内几次修订分类标准,这不仅使肾小球疾病的分类日趋完善,为该类疾病的研究提供了统一的标准,而且从一个侧面反映了本学科近年来的发展迅速。
随着分子生物学技术发展,对肾脏疾病的研究已从依靠组织学和病理学改变对疾病现象的解释,发展到从分子基因水平对疾病的实质进行阐明的阶段。
目前,基因克隆、DNA探针及PCR(聚合酶链反应)等技术,已广泛用于寻找致病基因、阐明发病机理、作出诊断、指导治疗和预防等方面。
血液净化技术及肾移植术术后处置的方法的不断发展和完善,改变了终末期肾病患者的预后,大大地提高了病人的透析质量和生存质量,延长了病人的生存期。
中西医结合治疗肾脏病在国际上独具特色,如雷公藤及其提取物雷公藤多甙、昆明山海棠、各种中药组方及中成药均都成为治疗肾病的常用药物。
中药制成的各种散剂、口服液、灌肠液,用于慢性肾功能衰竭患者的非透析疗法,取得了满意的疗效,并为许多患者接受。
三、学科发展方向
分子生物学技术将进一步广泛应用于肾脏病研究领域,重新认识肾炎的发病机理、诊断和治疗;糖尿肾病、肾小管间质性疾病、肾移植免疫抑制剂的研究将成为未来研究的重要内容;透析的发展方向为高效透析的研究,以进一步改善透析用品的生物相容性,而不影响心血管稳定性以适合高危和老年患者,并且注意考虑病人的经济承受能力。
二、学科特点及实习方法
一、学科特点
在研究范围上,肾脏病学的研究内容已经远远超过了本学科的范围。
在了解肾脏病的病因和发病机理时,必须应用微生物、病毒、免疫学及分子生物学的专业知识;在了解肾脏功能的改变时,还需要借助生理、生化、放射性核素的专业知识;在对肾脏疾病诊断时,还需要检验、X线、超声、肾活检病理学的帮助;加上肾脏疾病与全身疾病特别是与内科疾病密切相关,该学科发展迅速,知识更新快,这一切都给肾科医生的知识结构和素质方面提出了较高的要求。
在临床和基础研究上,存在着发展水平不平衡,在基础研究方面,大量的高新技术应用于肾病的研究,使肾病的研究已发展到细胞显微结构乃至分子水平,而临床上,由于实验室条件以及检查方法(如肾活检)的限制,对肾病的诊断治疗,仍然维持在依靠临床症状、体征以及传统的辅助检查水平上,这也就出现了诸如肾小球疾病在分类上存在着临床分类和病理学分类的两套标准的现象,因此作为临床医生,应该思考如何将基础研究的成果尽快应用于临床,以解除病人的疾苦,使临床的诊疗水平提高到一个新的高度。
与众多的临床学科相比,肾脏内科是研究器官最少的学科,它主要集中于对肾脏这一器官的研究,研究的器官少,并不等于其内容简单,相反由于其复杂的生理功能,人们对其认识并非十分清楚,加上肾脏与机体的密切相关性,使得临床上对肾脏疾病的诊治效果并非十分满意。
因此,学习肾脏内科,不要因为其研究的器官少而忽视了其重要性,同时,学习认识肾脏疾病的发生发展,要从整体上全面认识,不能仅仅局限于某个器官或系统这一狭窄的范围。
从临床表现上来看,肾脏疾病临床表现缺乏特异性。
学肾脏病时同学们也许会发现,肾脏疾病可影响全身并导致其它系统的临床表现,而其它系统疾病同样可以引起肾脏功能的改变甚至引起肾脏发生疾病,而且,大多数肾脏病都有浮肿、血尿、蛋白尿、也可有高血压、肾功能损害等表现,这些表现往往缺乏特异性,它们有可能是肾脏疾病如肾炎、肾病综合症的临床表现,也可能机体其它系统疾病引起的肾功能损害,如果不进行进一步的检查以及鉴别诊断,很可能就会导致延误病情,造成不可挽回的后果,因此认识肾脏疾病,不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断,而应进一步地进行必要的检查,取得确实可靠的临床资料,通过严谨正确的临床思维,慎重地作出诊断。
二、实习方法
肾脏内科的实习是同学们的实习难点。
同学们之所以感到实习困难,主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂,加上基础和临床研究发展不平衡,致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病,因此,在进入专科实习前,首先要重新温习已学过的理论基础知识,如解剖、生理、病生等有关知识,这对于搞好专科实习十分重要。
在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论,通过复习了解肾脏疾病的研究内容,以及肾脏疾病的分类,这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病,而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面,从而调整实习方法。
在实习中,应该用唯物辩证法认识论的观点和方法,认识和学习肾脏疾病,即从理论到实践,再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病,也就是说,在实习中认识疾病时,首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现,再通过对疾病的临床表现的分析判断得出理性的判断,即初步诊断,并提出治疗方法,继而再通过进一步的临床观察,验证和修正诊断,完善治疗。
这种用理论指导实践,通过实践完善理论,再进一步指导实践的方法,是认识和学习肾脏疾病的正确方法。
掌握研究内容和临床分类,不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识,而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗,例如,对于肾小球疾病的患者,我们可以首先判断是原发还是继发,如果确定是继发,就要进一步确定是继发于那一系统的疾病,这样在治疗上就可以采取,在治疗继发病的同时,重点还应该放在治疗原发疾病上,只有治好了原发病,去除了病因,继发的肾脏改变才有可能治愈。
也就是说,在实习中,应该根据病情,分清主要矛盾和次要矛盾,抓住主要矛盾,同时兼顾解决次要矛盾,这种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病,是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。
深入临床观察,是准确认识肾脏疾病的有效方法。
前面谈到,肾脏疾病的临床表现缺乏特异性,如果仅听病人的诉说,或满足于别人发现的临床症状和体征,而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考,人云亦云,不仅学不到有用的知识,而且极容易导致误诊,给病人带来不可挽回的损失。
因此,在实习中,应该做好“四勤”,及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤,深入临床细致观察,区分各种疾病临床表现的差别,从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料,从而达到准确认识疾病的目的。
在学习内容上,不仅要学习临床医生的基本技能和技巧,还应该注意有关专科的特殊内容学习。
在体格检查方面,要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等;在治疗方面,要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容,掌握好这方面的知识,不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要,而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问题;在临床操作方面,要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等。
扩展阅读:
肾内科实习指南
肾内科实习指南
第一节急性肾小球肾炎
病例1
病例摘要:
患者,男性,12岁。
患者因“发热,咽痛2周,伴浮肿,蛋白尿1天”入院。
患者自诉两周前“感冒”后出现头痛,咽部不适伴发热,在当地就诊,体温为38.8℃,诊断为“急性上感”,给于抗炎、抗病毒治疗,3天后症状缓解,未在意,1天前出现腰部酸痛,在当地就诊,查尿蛋白(++),RBC:
12~25/HP,血压130/90mmHg,B超示:
双肾外形未见明显异常,实质回声增强,门诊以“蛋白尿原因待查”收住,入院查体:
T:
36.6℃,P:
96次/分,R23次/分,BP130/90mmHg,精神欠佳,双眼睑轻度水肿,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿音,心界不大,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。
辅助检查:
心电图:
窦性心律。
超声:
双肾弥漫性病变,尿常规:
蛋白(+++),红细胞20~25个/HP,尿相对比重1.020,Ccr149L/24h,血常规:
WBC10.3×109/L,N67.8×109/L,Hb133g/L,免疫C30.6g/L,ASO1:
560,生化:
Scr127μmol/L,BUN6.40mmol/L,白蛋白47g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮质,12个肾小球,2个球性废弃,余小球体积较大,其中8个小球包囊内见内皮细胞和系膜细胞增生,伴中性粒细胞和单核细胞浸润,肾小管病变不严重,但肾间质可有水肿及灶状炎症细胞浸润,免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管和系膜区沉积。
诊断:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
问题:
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)
2诊断依据根据病史、临床表现、辅助检查诊断急性肾小球肾炎。
男性,12岁,1~3周有前驱感染史,突然或逐渐出现颜面部浮肿、血尿、蛋白尿,高血压都要想到急性肾小球肾炎的可能。
但明确诊断要靠实验室检查和肾活检病理。
3鉴别诊断
(1)新月体性肾小球肾炎
1)有急性肾炎的临床表现。
2)短期内(数周至数月)进入尿毒症。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎1)有急性肾炎的临床表现2)病情持续进展无自愈倾向。
3)血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。
(3)过敏性紫癜性肾炎
1)可有前驱感染,潜伏期不定。
2)反复发作,可有自限性。
3)病变可累及皮肤、胃肠、关节。
4)无低补体血症。
4.实验室辅助检查:
(1)尿液检查:
蛋白(+++),红细胞20~25个/HP。
(2)肾功能检查Ccr149L/24h,,Scr127μmol/L,BUN6.40mmol/L,。
(5)免疫C30.6g/L下降,ASO1:
560,提示A组链球菌的感染。
(6)肾组织病理活检:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
5治疗方案:
(1)一般治疗:
卧床休息,低盐饮食。
(2)感染灶的治疗:
如青霉素10~14天.(3)对症治疗:
利尿消肿,降压。
6.预后及预防措施:
本病急性期预后良好,具有自限性。
最终的诊断是:
急性肾小球肾炎
病例2
病例摘要:
患者,女性,6岁。
患者以“咽痛1周,伴肉眼血尿1天”为主诉入院。
患者自诉201*年4月3日患者出现头痛,咽部不适,在当地就诊,测量体温为38.8℃,诊断为“急性化脓性扁桃体炎”,给于抗炎治疗,3天后症状缓解,201*年4月10日突然出现茶色尿,伴有尿急,无尿痛、无尿频情况,在当地就诊,查尿蛋白(++),RBC:
满视野,血压90/60mmHg,B超示:
双肾外形未见明显异常,实质回声增强,门诊以血尿原因待查收住。
入院查体:
T36.0℃,P96次/分,R23次/分,BP:
146/96mmHg咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,无脓性分泌物,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。
辅助检查:
心电图:
窦性心律。
超声:
双肾弥漫性病变,尿常规:
蛋白3+,红细胞满视野,尿比重1.020,免疫C30.56,ASO1:
1200,Ccr89L/24h,血常规:
WBC11.2×109/L,HB133g/L,生化:
Scr167μmol/l,BUN13.40mmol/l,白蛋白36g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮质,18个肾小球,光学显微镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞增殖、肿胀,使毛细血管管腔发生程度不等的阻塞。
系膜细胞也增殖肿胀,伴中性及嗜酸粒细胞、单核细胞浸润,纤维蛋白沉积,肾小球基底膜一般正常。
电镜结果下则可见基底膜上皮侧有呈“驼峰”样的高密度沉积物,在基底膜内侧也可有不规则沉积物,基底膜密度有时不匀,部分可变薄、断裂,上皮细胞的足突有融合现象。
免疫荧光检查可见C3及IgG在“驼峰”中存在,并沿毛细血管呈颗粒样沉积,肾小管细胞发生混浊肿胀,管腔中有红细胞管型,肾间质有水肿。
诊断:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
问题
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断急性肾小球肾炎。
2诊断依据根据病史、临床表现,辅助检查诊断急性肾小球肾炎。
儿童,有前驱感染
史,出现血尿、高血压、蛋白尿肾功能异常,ASO增高,低补体血症,都要想到急性肾小球肾炎的可能。
但明确诊断要靠实验室检查和肾活检病理。
3鉴别诊断
(1)新月体肾小球肾炎
1)有急性肾炎的临床表现。
2)短期内(数周至数月)进入尿毒症。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎1)有急性肾炎的临床表现。
2)病情持续进展无自愈倾向。
3)血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。
(3)过敏性紫癜肾炎
1)可有前驱感染,潜伏期不定。
2)反复发作,可有自限性。
3)病变可累及皮肤、胃肠、关节。
4)无低补体血症。
4.实验室辅助检查:
(1)尿液检查患者蛋白3+,红细胞满视野。
(2)肾功能检查:
Scr167μmol/l,BUN13.40mmol/l。
(3)ASO1:
1200。
(4)免疫学检查C30.56g/L。
(5)B超声:
双肾弥漫性病变
(7)肾组织病理活检:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
5治疗
(1)一般治疗:
卧床休息,低盐饮食。
(2)感染灶的治疗:
如青霉素10~14天.(3)对症治疗:
利尿消肿,降压。
6.预后及预防措施:
本病急性期预后良好,具有自限性。
最终的诊断是:
急性肾小球肾炎
临床思维:
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,简称急性肾炎)是-组以急性肾炎综合征为主要临床表现,以血尿,蛋白尿,高血压和水肿为特征的肾脏疾病,可伴有一过性肾功能损害。
多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病,但大多数为溶血性链球菌感染后肾小球肾炎。
病理弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【临床表现】
发生于儿童,高峰年龄为2~6岁,发作前常有前驱感染,潜伏期为7~21天患者的病情轻重不一,轻者仅表现为镜下血尿,重者表现为少尿型急性肾衰竭尿液改变、高血压、水肿、心功能衰竭、肾功能异常、动态观察C3的变化对诊断急性肾小球肾炎非常重要。
并发症:
感染,肾衰,心功能衰竭,高血压脑病。
【实验室检查】
1尿液检查镜下或肉眼血尿。
2血常规可有轻度贫血。
3肾功能检查在急性肾炎的急性期,肾小球滤过率GFR下降。
4细菌学检查咽试子和细菌培养抗链球菌溶血素O抗体(ASO)滴度升高。
5免疫学检查早期补体下降,8周内恢复正常,循环免疫复合物可在几周内检测到。
【鉴别诊断】
1新月体肾小球肾炎
(1)有急性肾炎的临床表现。
(2)短期内(数周至数月)进入尿毒症。
2系膜毛细血管性肾小球肾炎
(1)有急性肾炎的临床表现
(2)病情持续进展无自愈倾向。
(3)血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。
3系膜增生性肾小球肾炎:
包括IgA肾病及非IgA肾病。
(1)具有急性肾炎表现。
(2)血清C3正常。
(3)IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3天内出现肉眼血尿),部分病例血清IgA
升高。
4系统性红斑狼疮性肾炎
(1)可以有前驱感染,潜伏期不定。
(2)病情持续进展,病变累及全身多系统。
(3)抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5过敏性紫癜性肾炎
(1)可有前驱感染,潜伏期不定。
(2)反复发作,可有自限性。
(3)病变可累及皮肤、胃肠、关节。
(4)无低补体血症。
【治疗】
1卧床休息,低盐饮食。
2感染灶的治疗:
如青霉素10~14天,慢性扁桃体炎,稳定后可摘除。
3对症治疗:
利尿消肿,降压。
4透析治疗。
预后:
大多数患者1~4周内出现利尿,消肿,降压,尿化验好转。
C3在8周内恢复正常。
少数镜下血尿有时可迁延半年至一年才消失,仅有降压替米沙坦40g一天一次,血压控制在150/90mmHg,头痛稍缓解。
两周前发现尿量减少,逐渐出现颜面及双下肢浮肿,恶心,呕吐,腹痛,乏力,食欲下降,呕吐胃内容物。
在当地医院查肾功尿素22.10mmol/L,血肌酐631μmol/L,尿酸409mmol/L,尿蛋白3+,给予降压对症治疗,效果欠佳,尿量进一步减少,24小时尿量仅500ml左右,患者为进一步诊治就诊,门诊查腹部B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,双肾弥漫性病变,肾功血肌酐880μmol/L,血常规:
血红蛋白11g/L,尿常规:
蛋白3+,镜检红细胞20~30/HP,红细胞管型。
病程中否认发热、关节疼痛、皮肤黏膜出血,否认尿频、尿急、尿痛。
既往体健,1年前单位体检正常。
入院后体格检查:
T36.6℃,P102次/分,BP154/90mmHg,神志清,精神欠佳,颜面轻度浮肿,心肺无异常,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
生化:
Scr1271μmol/L,BUN:
22.10mmol/L,白蛋白27g/L。
Ccr6.49L/24h,FIB6.7g/L血常规:
WBC10.3×109/L,N0.678,HB:
83g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮质,22肾小球,4个球性废弃,余小球体积较大,其中3个小球包囊内见纤维性新月体,15个小球内见纤维细胞性新月体形成,均与袢粘连明显,致袢开放不全。
小球细胞数>130个/球,脏层上皮细胞肿胀,浸润细胞2~5个/球,系膜区重度增宽,基质及系膜细胞均增多。
诊断:
肾小球新月体性病变。
问题
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断急进性肾小球肾炎。
(acuterapidlyprogressiveglomerulonephritis)根据病史、临床表现,辅助检查诊断急进性肾小球肾炎。
凡青壮年男性,不明原因的或一个月前有前驱感染史,突然或逐渐出现少尿、血尿、蛋白尿、肾功能进行性恶化,都要想到急进性肾小球肾炎的可能。
但明确诊断要靠肾活检病理。
2诊断依据患者,男性,25岁,有前驱感染史,突然或逐渐出现少尿、血尿、蛋白尿、红细胞管型,肾功能进行性恶化,腹部B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,肾弥漫性病变。
肾活检病理诊断:
肾小球新月体性病变。
3鉴别诊断
(1)急性肾小管坏死
1)常有明确的病因,如中毒(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等。
2)尿少且比重低于1.015。
3)肾小管回吸收钠的功能受损,尿钠常>20~30mmol/L。
4)可见大量肾小管上皮细胞。
(2)急性过敏性间质性肾炎
1)常伴发热、皮疹、嗜酸粒白细胞增高等过敏表现。
2)尿中嗜酸粒细胞增高。
3)药物过敏引起者常可查出明确的用药史及药物过敏表现。
(3)慢性肾脏疾病的急骤进展1)有急性肾炎的临床表现。
2)由于各种诱因致部分原发性肾小球肾病病情急剧进展,肾功能恶化。
3)病理无新月体形成,必须肾活检病理检查方可确诊。
(4)梗阻性肾衰竭
1)肾盂或输尿管双侧结石,或一侧无功能肾伴另一侧结石梗阻。
2)膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。
3)急骤或突然出现无尿。
4)有肾绞痛或明显腰痛史。
5)B超、KUB平片、静脉或逆行尿路造影有梗阻表现。
(5)继发性急进性肾炎:
肺出血、肾炎综合征SLE紫癜性肾炎等(6)血栓性微血管病4.实验室辅助检查:
尿液检查:
尿蛋白常为阳性,红细胞及白细胞增多,可见红细胞管型。
血常规:
WBC10.3×109/L,N0.678,HB:
83g/L。
生化:
Scr和BUN进行性上升。
Ccr进行性下降。
B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,肾弥漫性病变。
肾活检病理诊断:
肾小球新月体性病变。
5治疗方案:
一般治疗:
卧床休息,低盐、低蛋白饮食。
(1)肾上腺皮质激素联合细胞毒药物:
首先甲泼尼龙(10~30mg/(kgd)缓慢静脉点滴)
冲击治疗。
连续3日。
间隔3~5日后,可以重复1个疗程。
总共2~3个疗程。
早期治疗疗效较好(肌酐707μmol/L),晚期则疗效欠佳,继以泼尼松(1~1.5mg/(kgd)h和静脉注射环磷酰胺(0.2~0.4g/次。
隔日静脉注射。
总量6~8g),泼尼松连服6~8周,以后缓慢减量,减到0.4~0.5mg/(kgd)时。
可改为隔日晨顿服,维持6~12个月,然后继续减量到停用。
(2)血浆置换疗法:
目的在于清除血循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症性介质物质。
(3)四联疗法:
即糖皮质激素、环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板集聚药物联合应用。
(4)对症治疗。
(5)肾功能替代治疗。
6.预后及预防措施:
该病预后差,死亡率高,5年生存率大约25%。
预后与病因,新月体形成程度、增生病变及间质病变轻重、诊断早晚、并发症情况等有关。
最终的诊断是:
急进性肾小球肾炎
病例2
病例摘要:
患者,男性,24岁。
以“晨起眼睑水肿1月余,发现尿蛋白伴血压高,血肌酐高半月”入院。
患者自诉1个月前感冒发热,自服感冒药(药物不详)后症状缓解,约一周后出现晨起眼睑浮肿,午后逐渐消退,伴有乏力及腰部酸痛,未予诊治。
半月后出现双下肢浮肿,在乌市中医院门诊查尿常规示:
蛋白尿++,血肌酐276μmol/L,尿素氮13.2mmol/L,患者拒绝入院治疗,当天在乌市友谊医院继续就诊,测血压158/96mmHg,查生化示:
总胆固醇6.75mmol/L,白蛋白25.6g/L,24小时尿蛋白定量14.19g/L。
友谊医院以肾病收入院。
入院后查补体C31.10g/L,C40.44g/L,抗O25.31U/ml,双肾B超示:
双肾增大并弥漫性病变。
给予激素及抗炎利尿治疗。
治疗后血压下降,在120~130/70~80mmHg之间波动,浮肿有所消退,但血肌酐及尿素氮仍高。
患者为进一步诊治就诊在门诊后收住院。
病程中否认尿频、尿急、尿痛,24小时尿量约500~800ml。
患者既往体健。
入院查:
T36.5℃,P80次/分,BP146/85mmHg,神志清,面色苍白,双眼睑浮肿,心肺无异常,移动性浊音阴性,输尿管压痛(-),肋脊点(-)肋腰点(-),膀胱无压痛,双肾无叩击痛,双下肢轻度浮肿。
超声:
双肾弥漫性病变,尿常规:
蛋白3+,镜检红细胞20~30/HP,红细胞管型。
24小时尿蛋白7.9g/L,Ccr23L/24h。
Scr512μmol/L,BUN:
49.1mmol/L,UA478.1mmol/L,FIB5.2,TC7.96mmol/L,TG5.59mmol/L,白蛋白14g/L,血常规:
HB:
91g/L,WBC20.3×109/L,N:
0.791,C30.69,IgG2.7,抗SSA抗体(60KD)+,胸片:
侧位片后肋膈角变钝。
肾活检病理:
取材一般,2条皮质,12个肾小球,其中7个细胞性新月体,2个纤维细胞性新月体,均与袢粘连明显,致袢开放不全。
小球细胞数>130个/球。
脏层上皮细胞肿胀,浸润细胞2~5个/球,见小管间质病变明显,小管上皮细胞肿胀,管腔内见蛋白管型,间质增宽,纤维化+,侵润细胞散在分布,以单个粒细胞为主,间质血管未见明显病变。
诊断:
肾小球新
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