亚太CTO俱乐部CTO逆向路径解读全文.docx
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亚太CTO俱乐部CTO逆向路径解读全文
2020年亚太CTO俱乐部CTO逆向路径解读(全文)
CTO逆向PCI技术在2006年开始被日本专家推广应用,目前在CTOPCI中占到25%-50%,提高了CTOPCI的成功率。
但逆向侧枝通过和反向CART(reversecontrolledantegraderetrogradetracking)方面还存在一些技术上的挑战,也潜在一些并发症的风险。
香港威尔士亲王医院郭扬正教授联合日本、新加坡、澳大利亚、韩国、新西兰和中国(陈纪言、葛雷、钱杰和台湾高宪立教授)撰写了亚太CTO俱乐部CTO逆向路径。
路径建议术者要权衡CTOPCI的获益与风险,有症状并确认有大缺血区域的CTO病变才值得进行逆向CTOPCI。
路径内容主要包括以下方面:
1、如何通过坚硬的近段纤维帽
2、如何安全有效的通过侧枝(导丝和微导管)
3、如何连接前向与逆向空间,尤其是反向CART技术。
Figure1.AsiaPacificChronicTotalOcclusion(APCTO)clubulgorithinforcrossingaCTOlexranviatheretrogradeapproach.
一、如何通过近段纤维帽
1、前向准备优先理念
前向准备优先的理念在一开始就计划逆向策略的时候也应该如此”哪怕是近段纤维帽硬或模糊不清在纠结要不要近段纤维帽穿刺的时候。
鼓励反向CART这样最有效率的逆向导丝通过CTO的方法,前向优先也能避免单根逆向导丝通过口部病变的风险。
少数病变可以不用前向准备(不是指不需要前向GC到位),比如
CTO病变很短,计划单根逆向导丝就能通过;之前尝试过前向而且路径清晰;没有近段纤维帽问题需要去克服的情况。
IVUS指导的近段纤维帽穿刺技术掌握比较难,如果没有这方面经验,可以尝试逆向导丝knuckle技术从逆向去突破。
2、近段纤维帽不清
选择IVUS指导,超声导管从边支往回拉。
可能会看到闭塞处被钙化覆盖,如果突然管腔变大的地方大概可能是近段纤维帽起始部。
IVUS接近了近段纤维帽时可以造影做标志。
实时IVUS指导的话建议使用8F指引导管,但超声导管不利于导丝操控。
笔者经验可以选择一个小一点的双腔微导管配合短头单轨超声导管。
3、近段纤维帽硬
纤维帽硬可以导致导丝和器械通过困难,可以用升级导丝策略。
如果第一根CTO导丝不能通过,则选择高穿透力导丝。
如果有合适的边支存在可以使用双腔微导管。
需要注意穿透力与冠脉穿孔风险的权衡,如果血管走行清楚可以选高穿透力导丝,如果走行不太明确选中等穿透力导丝。
接下来可以利用边支锚定twinlumen(也是双腔?
)微导管的技术增加导丝穿透力,这可以使用7F的指弓I导管,8F更好些。
也可以边支球囊锚定、微导管顶住纤维帽用Pro8-20来穿刺。
最后还可以使用"用力锚定穿刺”法,大球囊在CTO病变血管的近段锚定住微导管,这样能提供非常强大的穿刺力。
如果高穿透力导丝出了血管外,需要退回导丝,造影检查穿孔情况,必要时用球囊封堵后好穿孔后再进行接下来操作。
前向kunckle导丝选用ConquestPro12从近段纤维帽进入内膜下区域。
当前向导丝进入内膜下时,"球囊辅助的内膜下进入"(BASE)技术能造成近段血管夹层从而协助前向导丝进入内膜下行knuckle。
如果导丝过了,球囊等器械过不去可以用两个技术-边支球囊锚定和子母延长导管技术(GuideLiner、Guidezilla),前者提供的的力量强于后者。
还可以用最小球囊爆裂技术(BAM),压力打到30atm使球囊爆裂从而撕开近段纤维帽。
这种方法可以有50%的下一个球曩通过成功率,大多数不会造成冠脉穿孔。
再不行可以在边支球囊锚定或强支撑延长导管下使用Tornus或TurnpikeGold导管,这两种技术90%的病例可以让器械成功通过。
还不行可以用1.25磨头旋磨进行内膜下旋磨,为了防止穿孔,仅在近段纤维帽处磨。
准分子激光造影剂辅助下也能进行近段纤维帽消融。
逆向导丝knuckle通过纤维帽内膜下+前向近段球囊反向CART的扩展反向CART技术也是通过纤维帽的好方法。
也能结合前向导丝knuckle或BASE技术进入近段纤维帽内膜下,用2.5mm球囊扩张松解斑块这样器械可以通过初始导丝通过。
逆向通道如果能够容纳over-the-wireballoon,则可以送2.5mm球囊到逆向通道,行经典的CART。
完成CART以后,前向导丝在远段真腔的部分用球囊锚定,这样可以给前向提供强大的支撑力,可以用小号球囊通过纤维帽。
(这里面技术比较复杂并提前进入到反向CART阶段)
Tjblt1・Wsm.Wimclauifiedxcoolinttoumforproximalcappunctwre.fwrMPOfiradechannelcrouingandfoerrvefseCART.
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