医疗器械经营企业许可证项目变更申报材料.docx
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医疗器械经营企业许可证项目变更申报材料
医疗器械经营企业
许可证项目变更
申
报
材
料
徐州XXXXXXXXXXXX公司
2007年XX月XX日
目录
1、关于徐州XXXXXX公司变更事项的报告
2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表
3、企业主要人员(包括新增人员)名单
4、质量管理人员登记表、身份证、学历或者职称证明复印件及经劳动局备案的劳动合同
5、质量管理人员简历
6、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件
7、企业法人营业执照副本复印件
8、申请材料真实性保证声明
徐州XXXX有限公司文件
徐X械[2007]第XX号
关于徐州XXX有限公司变更事项的请示
江苏省徐州食品药品监督管理局:
因本公司业务发展的需要,更好的搞好经营工作。
经研究公司质量负责人变更为XXX
以上申请,望予批复为盼。
二OO七年XX月XX日
受理编号:
医疗器械经营企业变更申请表
企业名称(盖章):
申请人:
联系电话:
企业法定代表人(签字):
填报日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日
填报说明
一、各申请企业必须按照要求填表,内容应真实、准确、完整,并对所填内容的真实性负责。
二、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
三、企业在报送申请表时,将有关证明文件一并附上。
四、有关证明文件和附页资料按A4标准制作,文字材料和表格用电脑打印,标明目录及页码并装订成册。
变更事项
许可证原核定内容
许可证拟变更内容
企业名称
(盖章)
/
法定代表人
姓名
姓名
/
身份证编号
身份证编号
/
手机号
手机号
/
企业负责人
姓名
姓名
/
身份证编号
身份证编号
/
手机号
手机号
/
质量管理负责人
姓名
姓名
身份证编号
身份证编号
联系电话
联系电话
注册地址
地址
地址
/
电话
电话
/
经营地址
地址
地址
/
电话
电话
/
邮编
邮编
/
仓库地址
地址
地址
/
电话
电话
/
经营范围
Ⅱ类物理治疗及康复设备
/
注:
1、许可证原核定内容各栏均需填写;2、许可证拟变更内容中不变更栏划/
公司人员名单
序号
姓名
性别
岗位
学历
专业
职称
备注
1
翟萍
女
法人代表
本科
2
韩艳
女
企业负责人
大专
法律
3
金欧
女
质量负责人
本科
机械制造
工程师
4
孙晓
女
质检员
大专
计算机
5
李华
男
医技
大专
医学
6
张新
男
业务员
大专
计算机软件
7
李天
男
业务员
大专
法律
医疗器械经营企业质量管理人员登记表
企业名称:
(盖章)
姓名
性别
年龄
二寸
免冠
照片
身份证号码
学历
技术
职称
从事医疗器械工作年限
工作简历
何年何月至何年何月
工作单位
证明人
备注
在职在岗自我保证:
签名:
单位法定代表人(或负责人)签名:
年月日
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
医疗器械经营企业许可证项目变更
申请人
applicant
企业名称(或姓名):
身份证号:
IDnumber:
ID
Name:
IDnumber:
//////////////////
(如属于企业申请划“/”。
Inthecaseofenterpriseapplication,pleasefill“/”.)
承诺事项
Guarantee
我(们)保证:
We(personalityortheenterprise)guarantee:
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordancewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效,有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.
申请人(或委托代理人)签名:
Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)
(企业盖章)
(thesealoftheenterprise)
日期
Date:
年月日
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。
委托代表人签署的,应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadebytheagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.
审批意见
公示情况
公示时间
自年月日
至年月日
公示形式
本局网站
公示结果
无不良反映
发证部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
负责人:
年月日
审批意见
审批人:
年月日
许可证编号
苏03号
许可证流水号
许可期限
自年月日至年月日
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- 关 键 词:
- 医疗器械 经营 企业 许可证 项目 变更 申报材料