用户需求书.docx
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用户需求书
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一、总体规划与目标
(一)总体规划
本项目定位于建立符合当前病种付费要求、三级公立医院绩效考核及HQMS数据统计的医院病案编码质控管理系统,针对病案编码质量要求形成病案数据质量校验规则,用于对医院出院病历的综合校验,在病案编码过程中提供全面的辅助与指导,一次编码后分开分别上传于不同管理部门,形成病案编码、质控、填报、上传一体化的病案编码系统。
(二)管理目标
1.病案质量管理:
通过系统强大的综合校验功能,为待编码病历提供全面、准确、高效的校验提示与提醒,发现病案问题并解析错误原因。
对病案首页实现全面校验覆盖。
2.提升编码效率:
系统辅助人工对病案信息做全面筛选,发现标注重点病案,使病案工作人员有的放矢。
3.病案分类:
可根据病案的错误程度和类型,对病案整体做等级分类,使病案管理有迹可循,分门别类的完成病案统计工作。
4.病案统计:
对未编码和已编码病历分别进行统计,体现病案编码工作量,和病案具体问题分类统计。
对病案信息全过程追踪,建立病案综合查询追溯体系,保障病案统计的全面性、整体性、多维性和可追溯性。
5.病案上传上报:
对病案编码完成的病历,可实现单独上传、批量上传、错时补传等传输形式,满足按病种付费病案信息上报、HQMS数据上报和三级公立医院绩效考核数据统计。
6.临床交互反馈:
通过系统建设搭建与临床信息系统相对接的病案交互体系,针对病案编码全过程发现的问题反馈给临床医师,临床医师可对病历进行二次调整并回传调整意见与结果,显示临床科室与病案科室双向沟通交互。
7.编码知识库体系:
系统能够实现对编码知识收集与整理,形成具备指导病案编码的知识库体系,知识库内容至少涵盖:
诊断知识、手术和操作知识、药品知识以及临床医疗知识。
(三)业务目标
1.病案编码数据集中展示。
需要整合医院现有业务系统(电子病历系统、HIS系统、PACS系统、LIS系统、病理系统等)信息、医保中心返还信息及病案编码信息,即将病案编码所需信息完整的提供出来;
2.病案编码和上传一体化。
编码员在操作该系统时,从病案信息的提取、校验、编码、审核、上传、医保返回值的查询、取消上传、重新编码等操作均简洁化、清晰化与自动化,保证高效率;
3.构建权威全面的知识库体系。
提供疾病诊断知识库、临床诊断知识库、药品知识库,供编码员随时查阅;
4.智能辅助提升编码效率。
对于医师填写的病案基本信息错误能够自动校验,并一键订正,以减轻编码员的简单重复性工作,减轻编码员劳动强度,提高工作效率;
5.智能校验提升编码精度。
对不符合国际编码规则的编码做到智能筛查、提醒,以辅助编码,提高编码质量,减少低编、漏编、高编、多编情况发生,保证医院得到合理的医保拨付资金;
6.具有病案追踪功能,实现多阶段多节点病案统计分析应用,构建病案闭环管理;
7.提供单首页和双首页两种管理模式,能满足医院病案管理的不同需求。
二、系统总体技术要求
(一)技术先进性及可行性
1.系统采用先进的技术体系结构(建议基于应用系统的C/S程序结构设计),确保系统运行的安全性和稳定性。
2.体系结构和程序运行稳定性与兼容性。
3.系统要求支持主流对接方式,需支持视图、中间表、webservice。
4.升级限制及维护的便利性。
5.系统要求以ORACLE作为运行数据库,以确保数据库的安全稳定和医院信息人员维护。
6.本系统与其他软、硬件产品或第三方产品的选择上,要能支持主流的成熟产品,以保证系统安全、可靠地运行。
7.系统设计要求能够支持至少500个终端用户上线使用。
(二)系统安全性
病案管理信息是医院最为关键的数据信息之一,系统能采取全方位防范措施,以保证数据安全。
在各个环节上有相应的安全措施来保障,这些措施主要包括:
系统访问控制、数据通信加密、系统日志纪录、数据备份与恢复等。
1.考虑到医院将来的发展,系统设计在技术上应保证本系统平台能够在远程运行基础上的安全与稳定。
2.新系统需与医院现有信息系统无缝连接,不能影响医院现有系统的使用,必须保证现有系统的数据安全。
新系统与医院HIS应有明确的系统边界,基础字典(如科室、人员、价表等)由HIS提供。
3.软件公司需详细说明软件支持的操作系统、数据库及网络拓扑结构。
(三)系统开放性
系统要采用标准的平台、技术和结构,使其易于与其它系统进行信息交换。
有定义规范的数据接口,以实现系统与其它系统互连互通以及互操作。
(四)系统运行的稳定、可靠性
系统作为医院信息化系统中的关键业务系统之一,系统的稳定性和可靠性将关系到整个医院经营管理日常工作,因此系统必须支持在高并发大数据量情况下的运行效率和和稳定性。
(五)系统易用性
系统具有良好的用户界面,易学易用。
还在功能、业务流程上具有易操作性。
提供操作手册、和操作培训,功能键的安排较符合使用人员习惯,数据能够以清单、表格、图形等形式显示、打印。
(六)可维护性、可升级性
系统采用结构化、层次化设计结构,使系统易于维护和升级,系统采用模块化设计,并保证各版本之间具有良好的兼容性,不会因为系统中某些模块的改变而影响整个系统的正常运行。
系统软件尽可能做到“零”维护,同时实现简便易操作的远程维护。
有系统基础上扩充子系统,并实现各子之间的无缝集成,以满足医院未来发展的要求。
三、项目建设内容及模块
需建设系统
建设功能模块
功能要求
一.病案校验系统
1.病案筛选
病案问题筛选
病案等级评定
病案整体情况概述
必编病历提醒
2.基本信息校验
患者基本信息准确性校验
转科科别校验
入出院时间、科室、途径校验
3.诊断信息校验
O码、Z码、R码校验
主要诊断与主要手术匹配校验
损伤中毒原因校验
病理形态学校验
诊断信息标准性校验
诊断不明确提醒
诊断高编、多编提醒
诊断低编、漏编提示
诊断编码规则符合性校验
联合诊断提醒
入院病情校验
4.手术和操作校
手术操作信息完整性校验
手术和操作高编、多编提醒
手术和操作低编、漏编提示
手术和操作缺失提醒
手术和操作编码规则符合性校验
手术和操作信息实时校验
5.诊断相关因素校验
呼吸机使用信息校验
进出监护室信息校验
离院方式校验
再入院计划校验
6.病案闭环管理
临床编码互动与反馈
编码问题错误分类统计
病案追溯管理
7.病案上报
DRGs病案上传
HQMS数据上报
卫统4数据上报
三级公立医院绩效考核数据统计
8.知识库
诊断知识库
手术和操作知识库
临床诊断知识库
临床手术操作知识库
药品知识库
9.编码互动
临床端与编码端通讯模块
临床编码提醒模块
临床与编码问题统计模块
10.病案属性校验
病案属性标签式提示
首页信息缺失性校验
首页信息标准性校验
首页信息逻辑性校验
二.前置质控系统
1.基本信息校验
基本信息缺失性校验
基本信息标准性校验
基本信息逻辑性校验
错误信息反馈提示
2.诊断信息校验
诊断漏填提醒
诊断多编提醒
诊断标准性校验
病理形态学关联校验
诊断与治疗匹配性校验
诊断与基本信息关联性校验
3.手术操作校验
主手术与主诊断匹配性校验
手术操作标准性校验
手术操作漏填提醒
手术操作与基本信息匹配性校验
4.附加信息校验
附加信息缺失性校验
附加信息准确性校验
5.病案质控统计
校验修改信息分类查询
临床病案质量评价
首页质量反馈查询
质控内容分类分析
质控综合排名
四、系统功能模块具体需求
重要提示:
实质性要求及重要指标用★标注(“★”必须标注在序号前),★标注项不得负偏离,如果负偏离,则视为投标无效,且所有功能参数需要提供与之相对应的证明材料。
1.整体要求
★1.1系统架构
满足与院方现有系统响应速度快、交互性强、安全性高的要求,所提供的应用软件应基于SOA架构,采用C/S系统架构,具有先进性、灵活性,方便维护和扩展。
★1.2数据库及操作系统
数据库采用Oracle11g及以上版本,软件产品需支持64位操作系统。
1.3上传规则
编码后的病案要符合国际编码规则、真实反映患者的实际病情且能按医保局交易规则上传病历(相关交易规则以医保局发布为准),编码后的病案需符合本地DRGs版本分组器的基本要求,保证编码后的病案正常上传。
1.4版本要求
通过该系统录入的诊断编码即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(以下简称ICD-10)、《国际疾病分类手术与操作》(以下简称ICD-9)均为医保局要求的指定版本。
1.5管理与使用要求
从医院数据安全及患者信息安全角度出发,该系统使用时需有严格的授权管理功能。
需能根据工作需要,将不同科室的病案分配给不同编码员进行编码,并能分别管理。
1.6简化操作
编码员在操作该系统时,从病案信息的提取、校验、编码、审核、上传、医保返回值的查询、取消上传、重新编码等操作要求简洁化、清晰化与自动化,同时该系统内可便捷查询病程记录、手术记录、医嘱信息、费用信息、检查信息、检验信息、病理信息、结算信息、《疾病和有关健康问题的疾病统计分类》知识库,以提高效率。
1.7与医院现有相关系统良好对接
目前我院的各业务系统均在医院的局域网络结构中运行,该系统的建设要能够与医院现有EMR、HIS、PACS、LIS、手麻、病理系统在现有网络中无缝对接。
院方提供以上各系统接口数据,报价供应商负责实现投标产品与各个系统的良好对接。
对接方式采用视图、中间表或webservice接口方式。
在系统的建设过程中及建成后均不可对其他系统造成影响。
★1.8校验模式正规
本项目不推荐使用具有“预分组”模式,根据不同预分组结果进行选择编码的系统。
即不使用分组器对待编目病历的诊断编码进行排列组合筛选,以挑取高权重组的诊断组合进行编码。
2.病案校验系统功能要求
★2.1映射模式
编码界面的所有信息均为映射复制内容,对原有业务系统的数据不得有修改。
即该系统的技术框架只能对归档后的电子病历进行编码,不接受未归档的电子病历。
经编码员编码后的病历,需按规定编码后上传至医保局,上传格式需支持国家医疗保障局定义的《医疗保障基金结算清单》。
★2.2界面要求
该系统所展示的编码界面,其样式需与我院现行的医疗文件相似性好,并能完全调取辅助检查单,以方便编码人员快速与系统融合。
医疗文件的具体内容包括:
病案首页、病程记录、出院小结、手术记录、长期医嘱、临时医嘱等;辅助检查报告单具体包括:
检查报告、病理报告、化验报告。
2.3优先级别设置
支持对病案首页信息做错误筛选,根据不同错误进行分级标注;支持对待编码病历进行优先编码的级别设置,对可能出现严重错误的病历优先编码。
★2.4编码规则校验
该系统对不符合国际病案编码规则的情况做到智能筛查、提醒,以辅助编码。
以减少高编、低编、漏编、错编等情况的发生,提升编码的准确性。
2.5病案点评
支持按医保局以及医院的具体要求设置病案首页质量标准,对病案首页整体进行校验点评;支持对病历中具体的错误点提示,提示错误点、错误原因、调整方向。
2.6重点病历设置
根据本地区付费要求和医院病种管理情况,系统可设置需要重点关注的编码病历。
其设置要求可扩展,可根据不同的情况变化进行调整。
2.7编码查询
该系统需实现界面内查阅国际编码规则的信息,包括疾病诊断编码(ICD-10)和手术及操作编码(ICD-9)。
查阅内容包括所有条目编码的目、类目、亚目、细目,编码的内涵、包括、不包括、备注等信息,以方便编码员核查及学习。
2.8样本病历收集
编码员在编码过程中,如发现临床医师在填写病案首页及书写病历文件过程中出现典型错误、疑难问题,或其检查、治疗及护理流程中出现典型问题,可在该系统中对其进行收集。
2.9编码员管理
管理者可通过该系统对编码员进行编码的任务分工、权限分配。
系统需要有病案编码的痕迹管理,以方便核查编码员的工作量、工作质量、工作效率。
2.10病案追溯
该系统需有病案闭环追溯功能,即对病案编码前病历的节点查询;对正在编码的病历进行编码锁定,以防止重复编码;对病案编码后病历的入组情况进行统计。
2.11全费别编码及上传
该系统具有对全费别患者的病历进行编码和上传功能。
2.12编码后上传
编码后的病例,上传的方式可由编码员根据实际情况进行选择,例如:
编码后单个病历即时上传、编码后保存待上传、批量上传等。
上传后,编码员可即时查看医保局的上传返回值。
如医保局的交易规则进行调整或交易规则完全改变,系统的技术框架需能满足变化后的医院需求。
★2.13联合诊断编码
在进行病案编码过程中,存在多个诊断的情况下,系统可以提供可以合并的诊断提示,并提示诊断合并后应该填写的诊断编码,另要求提供多种诊断合并方案,如:
患者诊断为2型糖尿病(E11.722)、高血压3级(I10xx05),需要系统提示的诊断合并方式为糖尿病性高血压(E14.722)和2型糖尿病性高血压(E11.722)。
2.14实时校验
对于正在编码的病历,系统能够进行实时校验,即编码员更正一部分病历信息,系统根据计算重新提示,给编码员提供编码校验手段,提高编码精度。
2.15病案关联性校验
支持病案关联性校验,即诊断编码与患者个体信息关联校验;如:
可根据患者年龄、性别、损伤中毒情况、病理形态学信息校验诊断使用规范性,系统需校验出关联性问题并提醒编码员。
2.16知识库查询
系统需提供编码工作中常用知识库查询,包括药品知识库、临床疾病知识库、临床手术知识库;药品知识库条目不少于1万条,需包括药品名称、适应症状、不良反应、用法用量、禁忌、注意事项;临床疾病知识库条目不少于5000条,需包括疾病简介、病因、症状、并发症、检查、鉴别、治疗;临床手术知识库条目不少于5000条,需包括手术描述、适应症、手术步骤、注意事项、并发症、术后护理。
2.17病案流程管理
系统需提供在病案提取、生成数据、病案编码过程中发现的诊断修改、手术和操作修改、患者基本信息修改、病例诊断修改、损伤中毒原因修改等信息,进行归纳、分类、分析,并将结果在管理端呈现。
2.18医疗质量管理
系统结合编码员点评的病历和病案首页信息的相关内容,按医疗不良事件、护理不良事件、药品不良事件、器械不良事件以及院内感染等进行分类和统计。
把信息在管理端呈现,以提高我院的整体医疗质量、护理质量和病案质量,减少医院不良获得性事件的发生。
2.19科教研管理
该系统需对病案编码后的病历信息进行完整的记录,并根据病历的出院科室、诊断信息、手术和操作信息、病理诊断等信息进行分类统计,并设置开放性查询功能,以方便临床进行循证医学研究、科研及教学。
3.临床质控系统功能要求
3.1运行方式
本系统应采用插件形式嵌入到电子病历系统中,并在医生填报病案信息时对所填报的信息进行自动校验,明确显示出病案存在的问题及原因。
★3.2关联性校验
提示的校验信息需与患者的检查检验结果、病理结果、损伤中毒原因、医嘱收费信息、患者医疗信息做关联性调整,以提高病案首页与病案整体信息的关联性。
3.3基本信息校验
对患者的年龄、性别、身份证信息、入院出院途径等基本信息做全面校验,保障病案首页基础信息的准确性。
3.4诊断信息校验
对患者诊断信息做全面校验,关联患者医疗信息对诊断信息做缺失性校验和标准性校验,并给出明确提示。
★3.5主要诊断合理性校验
对患者主要诊断的合理性进行判断,指出当前主诊是否适合作为主要诊断,并提示其原因。
3.6手术操作信息校验
对患者手术和操作做全面校验,关联患者的医疗信息判断手术操作信息是否存在多编、漏编现象,并做标准性校验与提示。
★3.7主要手术合理性校验
对患者主手术或操作的合理性进行判断,指出当前主要手术或操作是否适合,并提示其原因。
3.8附加信息校验
对患者其他信息,如呼吸机使用时间、进出监护室时间等进行准确性校验,提示错误并显示准确性息。
3.9病案质量统计
对临床病案信息的质量进行全面统计,统计涵盖:
主诊断修改记录、其他诊断修改记录、手术和操作修改统计、基本信息修改统计、附件信息修改统计与未修改信息统计。
3.10病案质量查询
对临床病案信息做汇总性查询,查询病案的归档情况、完成情况、质量情况等。
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