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铁市卫发13号
铁岭市卫生局
文件
铁岭市民政局
铁岭市财政局
铁市卫发[2011]13号
关于做好全市新型农村合作医疗
有关工作的通知
各县(市)区卫生局、民政局、财政局、市新农合定点医疗机构:
根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅《关于做好2011年全省新型农村合作医疗工作的通知》(辽卫字【2011】4号)要求,结合我市实际,现就进一步做好全市新型农村合作医疗(以下简称新农合)有关工作通知如下:
一、提高筹资标准,增加财政补助
从2011起,各级财政对新农合的财政补助从每人每年120元提高到每人每年200元,2011年参合农民个人缴费30元,2012提高到每人每年50元。
各县(市)区要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则,组织农民继续积极参加新农合,特别是重点要做好长期在外务工等人员的缴费工作,切实避免因工作不到位造成本应参合而未能参合等问题的发生。
全市参合率要保持在90%以上。
要进一步探索符合本地实际、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式,改变现有缴费模式,降低筹资成本,提高工作效率。
二、调整补偿政策,提高保障水平
适应筹资标准提高,本着“收支平衡,略有节余,保障适度”的基本原则,在保证参合农民住院补偿比例在统筹地区达到70%左右、同时考虑医改以及对重大疾病进行适当倾斜并减轻患重病患者就医经济负担等因素,对新农合补偿政策进行适当调整,进一步提高参合农民保障水平。
(一)提高补偿封顶线和住院、门诊补偿比例
1、补偿封顶线。
年住院、门诊累计补偿封顶线由4万元提高到5万元,对患有恶性肿瘤、白血病患者年住院、门诊累计补偿封顶线可提高到6万元。
在非定点医院住院年住院补偿封顶线可提高到2万元。
2、住院补偿
继续实行分级分段按比例加和的方式计算补偿。
(1)乡镇卫生院
0-500元补偿比例为40%,501-2000元补偿比例为80%,2000元以上补偿比例为60%。
(2)县级医院或相应医院以及市直三级乙等以下医院0-800元补偿比例为40%,801-10000元补偿比例为70%,10000元以上补偿比例为55%。
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(3)市直其它医院及以上
市级医院:
0-1000元补偿比例为30_%,1001-10000元补偿比例为55_%,10000元以上补偿比例为50%;
省级医院:
0-1000元补偿比例为30%,1001元以上补偿比例为40%。
经转诊到中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁中医药大学附属一院、辽宁医学院附属第一院、中国人民解放军沈阳军区总医院就诊,急诊留观病人按省级定点医院相应住院补偿比例给予相应补偿,补偿封顶线为5万元。
市外除省内定点医院外,其它定点医院和非定点医院住院补偿比例均相应下浮10%和20%。
应用中医诊疗技术(中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合)、中成药、中药制剂、中药饮片医疗费用占总住院医疗费用额度达到40%以上的,可在现有住院补偿比例基础上相应提高10%。
3、门诊补偿
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(1)每个行政村原则上只设1所新农合定点村卫生所,对超过2000人口以上的村可增设1所。
在定点_村卫生所就诊门诊补偿比例为80%,封顶线不超过参合农民个人缴费的70%,可以家庭为单位共同使用。
村卫生所门诊补偿范围仅限于本村卫生所所在地的本村人口,对非本村人口或村卫生所超范围开展医疗服务的均不予补偿。
(2)乡(镇)卫生院门诊补偿比例由30%提高到40%。
(3)县级医院或相应医院以及市直三级乙等以下医院
和市直其它医院门诊补偿比例仍为30%和25%。
对经鉴定确定为慢性病的以及应用中医诊疗技术(中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合)、中成药、中药制剂、中药饮片等相应医疗费用占门诊总医疗费用额度达到80%以上的,可在门诊现有补偿比例基础上相应提高10%。
非定点医疗机构以及市外除门诊血液透析仍按照有关规定实行定额补偿以及经转诊到市外省以上指定的定点医院急诊留观外,市外其它定点医院所有门诊一律不予补偿。
慢性病门诊增加帕金森氏综合症病种。
银州区、清河区、经济开发区和调兵山市可根据本地实际,在充分考虑其基金使用风险程度,同时确保参合人员实际住院补偿比例在统筹地区达到70%左右的基础上,可确定其住院、门诊补偿比例是否均相应下浮5%或10%,并报市新农合管理办公室备案。
(二)单病种定额补偿
1、住院自然分娩和病理性剖宫产
(1)自然分娩。
乡镇卫生院住院自然分娩医疗费用最高限价为600元,住院补偿500元;县级医院和相应医院以及市直三级乙等以下医院住院自然分娩医疗费用最高限价为1000元,住院补偿700元;市直其它医院和市外医院仍实行定额补偿,定额补偿标准为400元和300元。
(2)乡镇中心卫生院住院病理性剖宫产医疗费用最高限价为1300元,住院补偿1050元;在县级医院或相应医院以及市直三级乙等以下医院住院病理性剖宫产医疗费用最高限价为2200元,定额补偿1550元;在市直其它医院住院病理性剖宫产医疗费用最高限价为2700元,定额补偿1500元。
市外医院住院病理性剖宫产按照相应住院补偿规定进行补偿。
所有非病理性剖宫产及一般农村乡镇卫生院的病理性剖宫产一律不予补偿。
2、血液透析。
门诊血液肾透析每次补偿350元,市外定点医院门诊血液肾透析每次补偿200元,其它门诊血液透析按费用的60%进行补偿,住院血液肾透析和其它血液透析按住院相应补偿规定进行补偿。
3、精神病。
在县以下精神病专科医院住院治疗,每月定额补偿1000元(不足月按实际住院天数折算,以下类同),补偿比例不低于90%;在县级精神病专科医院住院治疗,每月定额补偿1650元,补偿比例不低于80%;在市以上精神病专科医院住院治疗,每月定额补偿2400元,补偿比例不低于80%,对其长期住院治疗连续半年以上的,每月定额补偿2100元,补偿比例不低于80%;市外定点医院每月定额补偿1000元。
精神病合并传染病在市内县级精神病专科住院治疗,每月定额补偿2000元,补偿比例不低于85%。
其它医院以及非定点医院按住院相应补偿规定进行补偿。
4、体外碎石。
门诊体外碎石每次补偿250元,市外定点医院门诊体外碎石每次补偿200元,住院体外碎石按住院相应补偿规定进行补偿。
5、子宫平滑肌瘤。
县级医院或相应医院以及市直三级乙等以下医院限价3500元,住院补偿2450元;市直其它医院限价4200元,住院补偿2500元。
6、单纯性单侧甲状腺切除术。
县级医院和相应医院以及市直三级乙等以下医院医疗费用限价2800元,住院补偿1950元;市直其它医院限价3500元,住院补偿2100元。
7、单纯性阑尾炎手术、疝气手术。
乡镇卫生院医疗费用限价1300元,住院补偿1050元;县级医院和相应医院以及市直三级乙等以下医院医疗费用限价2100元,住院补偿1450元;市直其它医院限价2500元,住院补偿1500元。
(三)重大疾病补偿
下列疾病给予重点补偿,并相应提高补偿比例:
1、对妇女宫颈癌和乳腺癌除外的恶性肿瘤、白血病(患儿除外)和法定传染病(结核病除外)住院补偿比例在相应住院补偿比例基础上提高10%。
2、对妇女宫颈癌治疗费用在1.5万元以内部分按70%进行补偿,超过1.5万元部分按相应定点医疗机构补偿规定进行补偿;对妇女乳腺癌治疗费用在1.2万元以内部分按70%进行补偿,超过1.2万元部分按相应定点医疗机构补偿规定进行补偿。
3、全面实施提高儿童白血病和先心病保障水平工作。
根据省卫生厅、省民政厅和省财政厅《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》(辽卫函字[2010]578号)规定,儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病患儿经转诊到指定的定点医疗机构就诊,医疗费用累计在15万元以内部分按70%比例进行补偿,对其中符合医疗救助条件的可进行医疗救助,医疗救助补偿比例为费用定额的20%,其余部分由个人承担。
对超出15万元以上的部分可按定点医疗机构相应的补偿比例规定进行相应的补偿。
儿童先心病患儿经转诊到指定的定点医疗机构就诊,儿童先天性房间隔缺损费用定额为2.5万元;儿童先天性室间隔缺损3岁以上患者费用定额为2.5万元,1-3岁患者为4万元,1岁以下患者为5万元;儿童先天性动脉导管未闭3个月以上患者费用定额为1.5万元,0-3个月需急诊或限期手术患者费用定额为3万元;儿童先天性肺动脉瓣狭窄费用定额2.5万元。
在费用定额范围内,新农合补偿比例为费用定额的70%,对其中符合医疗救助条件的可进行医疗救助,医疗救助补偿比例为费用定额的20%,其余部分由个人承担。
对超出费用定额以上的部分可按定点医疗机构相应的补偿比例规定进行相应的补偿。
4、结核病。
在市级结核病专科定点医院住院治疗,补偿比例为70%,市外结核病专科定点医院住院治疗,补偿比例为50%,市外结核病专科非定点医院住院治疗,补偿比例为30%,在各县(市)区结核病防治机构专业门诊治疗,补偿比例为45%。
非结核病专科医院住院治疗以及非结核病防治机构专业门诊治疗一律不予补偿。
5、苯丙酮酸尿症。
在市内定点医院门诊治疗按照总医疗费用额度的60%进行补偿,年封顶线为5000元。
非定点医院以及市外定点医院一律不予补偿。
6、进行性肌营养不良症、脊髓空洞症在定点医院住院治疗按照总医疗费用额度的35%进行补偿,年封顶线为6万元,门诊补偿为25%,年封顶线为3万元,非定点医院治疗一律不予补偿。
7、对按照新农合相应补偿规定补偿后个人所承担的费用仍在10万元以上的可继续给予补偿,其中:
10万元-15万元补偿10%,15万元-20万元补偿15%,20万元以上补偿20%。
(四)其他
1、肾衰透析实行定点医疗。
各县(市)、区要在县卫生局直属医疗机构内选择1-2家定点医疗机构为肾衰透析患者进行治疗,在县域外选择1-2家卫生行政部门直属医疗机构为肾衰透析患者进行治疗。
定点医疗机构的确定需报市卫生局批准并报省卫生厅备案后,按照规定给予相应的补偿,非定点医院一律不予补偿。
2、鼓励定点医疗机构以减免医疗费用等方式对患有妇女宫颈癌和妇女乳腺癌参合患者实施救助,对经省农村儿童重大疾病定点救治医疗机构确诊的患儿,可直接到各县(市)区新农合经办机构办理转诊手续,不需要到其它定点医疗机构重复就诊。
3、按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农发【2010】80号)的通知要求,将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。
三、强化基金管理,确保基金平稳运行
1、继续实行年次均门诊费用、年次均住院费用控制制度,严格控制医疗费用不合理增长。
各县(市)区新农合经办机构应根据各定点医疗机构近三年来年平均住院人次、年次均住院费用、年平均门诊人次、年次均门诊费用、实际门诊和住院补偿等,考虑其物价上涨15%以内的因素,合理确定各定点医疗机构年次均门诊费用、年次均住院费用控制指标。
为便于对市直新农合定点医疗机构的统一管理,各县(市)区在研究确定市直新农合定点医疗机构年次均门诊费用、年次均住院费用控制指标时,应报请市新农合管理办公室批准同意后组织实施。
各级卫生行政部门要进一步加强对定点医疗机构医疗服务的监管,要切实建立起有效的制约机制,要建立严格的医疗费用控制机制,定期检查和评估,实行动态管理,要将医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等,纳入定点医疗机构考核范围,逐步完善医疗费用分析、评估和通报制度。
同时,建立医药费用监测和信息发布制度,发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用。
2、强化基金监管,建立新农合财务集中监管体系。
各县(市)区要严格执行新农合基金管理的有关规定,强化基金专户存储、专款专用,健全检查制约机制,有效防止挪用、套取和骗取新农合基金以及伪造凭证、伪造账目行为的发生。
卫生、财政部门每年都要对新农合基金使用情况进行检查,建立基金运行分析和风险预警制度,加强对基金运行情况的分析和监控,对基金出现风险的要认真分析原因,及时加以解决。
进一步完善信息公开制度,按规定定期向社会公布基金收支情况和参合人员待遇享受情况,接受社会监督,确保基金安全。
四、实施国家基本药物制度,深化基层医疗卫生机构综合改革。
要将国家和省基本药物管理的补偿药品全部纳入新农合药品目录。
通过调整补偿方案和支付方式,完善基层医疗卫生机构的补偿机制。
根据省物价局等部门《关于调整基层医疗卫生机构部分医疗服务项目价格和医保支付政策的通知》(辽价发[2011]33号)要求,将乡镇卫生院现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本费合并为一般诊疗费,一般诊疗费收费标准为10元/人次,纳入新农合门诊补偿范围。
各县(市)区新农合经办机构可根据各乡镇卫生院近两年门诊量平均值的120%核定其门诊补偿定额,并实行门诊总额预付定期结算制度。
同时,积极研究、探索其它基层医疗卫生机构门诊补偿机制,认真贯彻落实医改有关工作要求,积极推动医改工作有效开展。
要重视新农合信息统计工作,落实医改监测任务。
各县(市)区新农合经办机构要确定专(兼)职人员做好新农合信息和常规报表的报送工作,要结合省卫生厅《关于做好医改进展监测工作的通知》(辽卫函字[2010]507号)要求,加强部门协作,及时、准确上报医改任务中有关新农合工作的相关数据,防止错报和漏报。
巩固和完善新农合制度关系到广大农民的切身利益,是一项重大的民生工程,各级新农合经办机构要根据医改工作的统一部署,坚持和完善政府领导,加强部门协调和配合,明确目标任务,切实把新农合这项事关农民切身利益的工作抓实、抓
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