执业助理医师病例分析.docx
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执业助理医师病例分析
执业助理医师病例分析
病例分析5
[病例摘要]
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐显现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。
家族史无专门。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见专门。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。
脊柱四肢未见专门。
化验:
血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无专门。
胸片:
右上肺陈旧结核病灶.B超:
左肾内部正常结构消逝,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见专门,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。
腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。
膀胱显影,容量小。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一样抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
4.胸片:
右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
1.非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
晨尿检查结核杆菌,连续三天
四、治疗原则(3分)
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后连续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
病例分析6
[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,略微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不行。
一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发觉高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:
7.0mmol/L,Cr:
113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:
19.6umol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片,必要时胸部CT
3.腹部B超1分
4.血A/G,血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗:
合理应用降血压药
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗:
操纵感染等
病例分析7
[病例摘要]男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开始在骑车内坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情形发作,每次连续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。
既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
查体:
T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一样情形好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.冠心病:
不稳固性心绞痛(初发劳力型)
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
(二)诊断依据
1.冠心病:
典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新显现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:
心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发觉其他引起高血压的缘故,有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳固后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息,心电监护
2.药物治疗:
硝酸甘油、消心痛、抗血小板集合药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗
病例分析8
[病例摘要]男性,65岁,连续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。
既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。
查体:
T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。
化验:
Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:
中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)
3.糖尿病2型
(二)诊断依据1.老年男性,连续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现:
憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一样治疗:
包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理,注意观看
病例分析9
[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛楚病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
1.典型心绞痛而连续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.连续心电图检查,观看其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.复原期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天,连续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;排除心律失常:
利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
病例分析10
[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:
T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛楚病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:
冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级
(二)诊断依据:
1.典型心绞痛而连续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩
3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.连续心电图检查,观看其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.复原期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天,连续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
2.溶栓治疗:
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;排除心律失常:
利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
病例分析11
[病例摘要]男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,连续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发觉肝功能专门,经保肝治疗后复原正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍惨白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无专门。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
化验:
Hb:
82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:
300×109/L,大便隐血强阳性。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胃溃疡,合并出血
2.失血性贫血,休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便,大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后)
3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗
3.内镜止血、手术治疗
病例分析12
[病例摘要]
男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发觉大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb48g/L,收入院。
发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。
70年代在农村插队,79年发觉HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:
T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤惨白,无出血点,脸蛋可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜惨白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无专门,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.上消化道出血:
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
3.肝硬化门脉高压、腹水
(二)诊断依据
1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃十二指肠溃疡
2.胃癌
3.肝癌
4.胆道出血
三、进一步检查(4分)
肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规
2.影像学检查:
B超、CT,缓解时可作食管造影3.内镜检查
四、治疗原则(3分)
1.禁食、输血、输液
2.三腔二囊管压迫
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术
病例分析13
[病例摘要]女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。
有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。
无发热,进食可。
近来明显乏力,体重下降约4kg。
为进一步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
一样状况稍差,皮肤无黄染,结膜惨白,浅表淋巴结未及肿大。
心肺无明确病变。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。
右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及专门。
辅助检查:
大便潜血(+),血WBC4.6×109/:
Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断结肠癌
(二)诊断依据
1.排便适应改变,便次增加
2.暗红色血便,便潜血(+)
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3.阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
病例分析14
[病例摘要]男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始显现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐步下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。
近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
查体:
一样状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床惨白,心肺未见专门,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及专门。
辅助检查:
上消化道造影示:
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝专门,胃肠部分检查不中意。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜惨白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡2.胃炎
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查,加活体组织病理
2.CT:
了解肝、腹腔淋巴结情形
3.胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查,胃癌根治术
2.辅助化疗
病例分析15
[病例摘要]男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因显现右上腹钝痛,为连续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。
一月来,右上腹痛加重,服止痛药成效不行,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治,转我院。
患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:
T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一样,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。
腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及专门
辅助检查:
Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。
B超:
肝右叶实质性占位性病变,8cm,肝内外胆管不扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断肝癌(原发性,肝细胞性)
(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升4.B超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变:
血管瘤,腺瘤等
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影,钡灌肠检查
2.CT3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术
2.介入治疗
3.肝移植
病例分析16
[病例摘要]男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发觉皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:
ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体阻碍显示不清,发病以来体重下降3kg。
否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
查体:
T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抗击,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
辅助检查:
Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。
。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断梗阻性黄疸:
胰头或壶腹周围癌可能性大
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降
2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断(5分)
内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻:
一样有疼痛及炎症表现
3.少见情形:
十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等
三、进一步检查(4分)
1.CT,重复B超检查:
胆道及胰头部情形
2.十二指肠镜,有条件时作:
ERCP
3.PTC(经皮经肝胆道造影)
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄
2.手术切除肿瘤
病例分析17
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