丘和明诊治恶性血液病学术思想初探胡莉文.docx
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丘和明诊治恶性血液病学术思想初探胡莉文
丘和明诊治恶性血液病学术思想初探
胡莉文1,黄礼明2
蓝
海
1
(1.广州中医药大学第一附属医院,广东广州510405;2.贵阳中医学院第二附属医院,贵州贵阳550003摘
要:
丘和明教授是全国著名中医血液学专家,全国中医师带徒名老中医,广州中医药大学首席教授。
丘教授从
事中医学的临床、
科研、教学工作数10年,具有深厚的理论造诣和丰富的临床经验,尤其在中医血液病领域有深入的研究,
诊治经验丰富。
作者有幸跟师学习,获益匪浅,现将丘教授对恶性血液病辨治思路及方法简述于下。
关键词:
恶性血液病;中医诊治;丘和明;学术思想中图分类号:
R249
文献标识码:
A
文章编号:
1000-1719(201008-1445-04
收稿日期:
2009-11-02
作者简介:
胡莉文(1970-,女,湖北武汉人,博士,研究方向:
中西医结
合血液病研究。
丘和明教授从事中医学的临床、科研、教学工作数十年,具有深厚的理论造诣和丰富的临床经验,尤其在中医血液病领域有深入的研究,是全国著名中医血液学专家,
全国中医师带徒名老中医,对各种血液病、内科杂病具有独到的诊疗方法,临床疗效显著。
笔者有幸随丘教授临床诊疗,
学习教授临证诊疗理念和方法,兹就丘教授诊疗恶性血液病的学术思想作初步探讨和总结,现报道如下。
1
中医诊治恶性血液病的总体思路
恶性血液病的概念和范围,与中医的关系。
恶性血液病是一组临床预后不佳的血液病的总称,包括急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、
恶性淋巴瘤等疾病,这些疾病都有异常血细胞的恶性克隆,预后较差,临床难以完全治愈的特点。
中医学对以上疾病无相对应的疾病名称,恶性血液病是随着现代科学技术的发展而逐渐被认识的,但这些疾病则是在被认识以前客观存在的,在人类认识它之前就早已存在了,只是未能认识而已。
祖国医学在几千年与疾病斗争过程中,不可避免地要与以上恶性血液病发生碰撞,
祖国医学诊治疾病的法宝就是辨证论治,任疾病有千变万化,总能通过辨证方法找到疾病的本质即病机所在而施治。
从以上疾病的临床特点及发展趋势、病理变化规律来看,与“虚劳”、“急劳”、“热劳”、“血证”、“温病”、“癥瘕”等有相似之处,因此,恶性血液病的中医诊治可以参考这些病证辨证论治。
丘教授诊治恶性血液病常以血证、虚劳、温病学理论为指导,认为该类疾病的病因病机为邪盛正虚。
邪盛以热毒为主,
正虚以阴虚为主,治疗着重扶正祛邪、养阴解毒,强调辨证论治,使用经方、古方或时方、验方结合具体病情,选择最佳配伍的复方。
恶性血液病的西医化疗较快达到临床缓解较中医治疗具有明显优势,但却存在较多不良反应,如骨髓抑制、
心肝肾脾胃等脏器的损伤、免疫功能的紊乱等。
现主张中西医结合,化疗结合使用中医药,可以起到增效减毒的效果。
而缓解期继续使用中医药治疗,可以调
整免疫功能,
搜邪解毒,增强体质,延长缓解期,提高生存质量。
为了提高疗效,今后还须深入开展基础的临床研究。
2
邪毒是恶性血液病的基本致病因素正气虚弱是其发病的内在原因
急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等恶性血液病在病因、发病与病理变化等方面有一定的共同性。
现代中医对恶性血液病的研究始于上世纪中叶,
早在20世纪50年代就有用清热解毒法治愈急性白血病的临床报道[1]
邪
毒在白血病发病中的重要作用已愈来愈为临床工作者
所重视。
有学者认为
[2]
白血病的根本原因是禀自先天
的温热毒邪,是胎毒,在病因上以热毒为本,体虚为标,在病机上是热郁骨髓由里外发。
也有认为白血病之温热毒邪除胎毒外,尚有出生后感邪而致的温热毒邪[3]
。
温热毒邪是白血病的重要致病因素,已基本成为共识,
邪毒入血伤髓是白血病发病的重要机制
[4]
。
基于热毒
致病的认识,现多以清热解毒为其重要治法[5]
。
丘教
授主编的《中西医结合血液病治疗学》对急慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等疾病的病因论述均重视邪毒的致病作用,它是恶性血液病的重要致病因素。
同时认为邪毒还是恶性淋巴瘤的重要致病因素,该病病程中出现的肝脾及淋巴结肿大是痰凝血瘀的结果,同时也是邪毒在患者体内损伤正气,导致气血津液损伤及运行障碍的结果。
总之,邪毒在恶性血液病的致病、发病过程、病理变化过程中起着重要作用。
恶性血液病与其他血液病及内科疾病在预后上有相当的差异,其根本原因就在于其致病主因的不同。
丘教授认为邪毒作为恶性血液病的主要致病因素,其致病有其相应的特点。
邪毒多具火热炎上、燔灼酷烈之性,致病每致症状严重,常出现高热、烦躁、口干口苦,大汗出等阳热炽盛表现。
致病力强,侵犯人体,一开始即可出现里热炽盛的表现而少有恶寒、怕风、脉浮等表证,有也极短暂。
温热毒邪属阳邪,阳热亢盛,势必灼伤阴津,甚至引起下焦真阴耗竭。
温热毒邪火性炎热,极易燔灼血脉,迫血妄行而致出血,见皮肤紫斑、齿衄、鼻衄、甚至便血、尿血、脑出血等。
此毒邪尚有一个重要的特点,即易深伏体内,缠绵留连,难以净祛,余
·
5441·辽宁中医杂志2010年第37卷第8期
毒在体内积蓄,暗耗正气,为虎作伥,这是恶性血液病迁延难愈、缓解后易复发的根本原因,也是与其它邪毒致病的最大不同。
正气虚弱是内在原因,尤以脾肾虚弱为重要。
邪毒是恶性血液病的重要致病因素,是外因,外因通过内因而起作用,祖国医学认为“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。
邪毒在机体正气虚弱时导致疾病的发生。
患者禀赋素薄,先天不足,或后天失养,以致脏腑亏虚,精气内亏,气血不足。
尤以脾肾虚弱最为重要,因肾为先天之本,主骨藏精,生髓化血;脾为后天之本,为气血生化之源,气血精津的生发与补充全赖于脾肾。
由于正气虚弱,邪方得以入侵,方得以潜藏,得以在体内孳生,进一步损伤正气,导致疾病的发生。
3恶性血液病总的病势是邪毒渐盛正气渐虚
疾病发生后,在治疗的干预下随着正气与邪气力量对比的不同,其病势发展不同。
疾病的各类也与疾病的病程趋势相关。
恶性血液病发病之初临床表现千奇百态,有以虚损表现为主者,如气促,倦怠,纳少,低热,头晕等;有以外感时邪为主要表现者,如表现为风热或风寒感冒等,以恶寒发热,咽痛,头身痛,咳嗽等为表现;有以阳热炽盛为首发表现者,见高热、烦躁、口干口苦,大汗出等;有以出血为首发表现者,或见气虚、阴虚出血,或见热盛迫血等;也有以关节肿痛为首发者;也有以局部肿块或淋结肿大发病者。
如此等等,不一而足。
尽管恶性血液病发病之时临床表现多种多样,但往往发病时已是邪毒炽盛,正气虚弱。
随着病程的发展,邪毒日渐炽盛,正气日渐虚弱,终至邪毒炽盛而正气虚极而成阴竭阳亡之势。
邪毒侵入机体后,损伤正气,由于该邪毒具有阳热炽盛的特性,最易伤人阴精,故临证常见阴液亏虚表现,但阴阳互根,无阴则阳无所化,邪毒伤阴严重则可致阳气的化生不足而成阳虚,终成阴阳两虚之证。
如白血病、骨髓增生异常综合征的病变规律即是如此。
恶性血液病病程中常见病情反复,在积极化疗及清热解毒等中西医结合后可能达到临床缓解,此时,邪毒被清但未尽去,但在攻伐的同时,正气也受伤害。
为防止骨髓、血液中恶性血细胞的再度增多而引起疾病的临床复发,尚需间歇一定时间再行化疗,化疗既可杀死恶性血细胞,也可能损伤正常细胞,也即损伤正气,因而,随着病程的延长,患者正气存在走向虚损的趋势。
就目前的化疗或造血干细胞移植等治疗手段的研究来看,虽然有了相当的治疗效果,但仍免不了疾病的最终复发,存在疾病缓解与复发的交替的可能,这种交替不是长久的,复发后的患者经过积极治疗有可能再度达到临床缓解,但不可能存在缓解后复发,再缓解的长久循环。
这种邪盛正虚也是病程中邪正斗争的结果。
恶性血液病的最终复发甚至导致患者死亡,从中医角度认识则可以认为这与导致疾病发生的致病因素邪毒有关,与该类邪毒侵犯机体的部位及易于伏藏的致病特点密切相关。
邪毒在正气虚弱的内因前提下入侵机体,入血伤髓方导致疾病的发生,血液、精髓是邪毒侵害的主要部位,中医认为这些部位处于机体的最深处、最里层,而最深最里之处最是药物难达之所,以至靠药力难以将之完全清除。
丘教授认为急性白血病缓解后微小残留病就是邪毒在体内阴分伏留的结果。
白血病缓解后骨髓甚至血液中仍然存在微量白血病细胞,或中枢神经系统或睾丸中残留白血病细胞,骨髓为至阴之分,为少阴肾所主;血属阴,精血同源,精为肾所藏;睾丸为厥阴肝经所绕,同为肾所主;脑为髓海,脑脊液乃脑髓之营养液,与肾藏精主水之关系密切。
骨髓、血液、脑脊液、睾丸皆属于阴,为人体至阴之分,故白血病微小残留病邪气留伏部位可概括为“阴分”。
丘教授认为,不啻白血病缓解后微小残留病如此,多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、巨球蛋白血症等恶性血液病皆有类似的病理,可以说,邪毒存留阴分是恶性血液病难以完全治愈的根本原因。
由于邪毒所处病位的特殊性,药物难达病所,因而能得以在体内不断的增殖,损伤正气,导致疾病的临床复发,最终夺走患者宝贵的生命。
4强调扶助正气是恶性血液病的主要治则辨证论治应贯穿诊疗始终
丘和明教授临证诊治血液病非常重视扶助正气,强调扶助正气在血液病治疗中的重要性。
从血液病的发病看,正气虚弱是血液病发病的内在因素,在整个疾病过程中始终贯穿正气虚弱的病理。
发病学上的素体虚弱,疾病过程中邪毒损伤正气,以及强烈的祛邪治疗损伤正气等都是患者正气虚弱的原因。
由于正气虚弱病理贯穿于恶性血液病整个病程始终,根据祖国医学治病求本的原则,针对正气虚弱的病理,当以扶助正气为治疗原则。
这是恶性血液病的主要治则。
邪毒在病变过程中占有非常重要的地位,因而,根据正气虚弱在病程中所占地位的不同,扶正方法应有主次的差异,如恶性血液病的早期,正虚相对不甚而邪毒较盛,则应以祛毒为主,而扶正为辅;疾病中期,正虚逐渐严重而邪毒也盛,则应扶正与祛毒并重;在疾病的后期,正气虚甚而邪毒炽盛,本当扶正与祛毒并重,但患者已体虚至极,虚不受补,而祛毒则可能进一步损伤正气而致亡阴亡阳,故治当清补平补,祛毒也不能过度刚烈凶猛。
恶性血液病本质上就是祖国医学的“虚劳”,从一开始就存在正气虚弱的病机,最终导致气血阴阳之衰竭,阴阳离决而致患者死亡。
然而气血津液、阴阳及脏腑的虚损错综复杂,疾病过程中多以复合形式出现虚弱证候,但以某一方面侧重,因而临证应于错综复杂的证候寻找主要矛盾,针对性施治,并兼顾兼症,方可收到较好的疗效。
临证应以辨证诊治理论为指导,灵活变通,扶正不是一味蛮补,具体扶正方法应以辨证为准绳。
在确定补虚大法之后,还要注意大虚之体也有实状以及阴阳互根的道理。
大虚之体有实状,如病程中因虚甚而外感六淫,情志饮食所伤,气血津液瘀滞、痰核癥瘕的形成,使临证诊治复杂多变,需灵活辨证,随证变通。
《景岳全书》有阴中求阳、阳中求阴之论,气属阳,液属阴,补益气、血时不可单纯补气,单纯补血,要充分利用阴阳互根的道理。
恶性血液病的邪毒具有温热性质,阳胜则阴病,阴液耗伤是恶性血液病的重要病理之一,阴液是抵抗温热邪毒的主要力量,因而顾护阴液在该病的治疗中具有重要意义,所谓“存得一分
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阴液,便有一分生机”。
所以养阴法则在扶正治法中占有相当重要的地位。
恶性血液病温热邪毒在里,复加六淫邪气入里化热,故在疾病过程中最易出现阴液耗伤的病理变化,因而扶正尤其注意顾护阴液,此时的补阴也要注重阳中求阴。
5邪毒是恶性血液病经久不愈之罪魁当攻邪已病丘教授认为正气虚弱是邪毒侵袭的内在原因,而内侵之邪毒则是进一步损伤正气的罪魁祸首,因而,祛除邪毒是恶性血液病治疗的重要法则。
其实早在《内经》时期就已提出了攻邪治病的原则和方法,如《阴阳应象大论》言:
“因其轻而扬之,因其重而减之,……,其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者泻之于内,其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之,……,其实者散而写之。
”金元时期张从正也从“处之者三,出之者亦三”之认识出发,提出攻邪治病之汗、吐、下三法。
《内经》金元时期祛邪、攻邪已病的学术思想为恶性血液病的祛毒治疗提供了借鉴。
可见祛除病邪是疾病治疗中的重要性。
丘教授临证就非常重视祛除邪毒在恶性血液病治疗中的应用,强调祛邪毒是恶性血液病的重要治则,恶性血液病所以造成严重的正气虚弱,所以缓解后容易复发,其根本原因就在于邪毒作祟,这种邪毒不同于其它疾病之邪毒,它可以在体内潜伏,侍机不断积蓄增殖,消耗浸蚀五脏六腑、四肢百骸、气血津液、阴阳精髓。
因而,丘教授在临证诊治恶性血液病时,在祛毒治病的主导思想下,非常重视祛毒法的使用。
恶性血液病的邪毒与其它内科疾病的邪毒有着本质的区别,恶性血液病之邪毒一旦侵入机体则难以祛除,可在体内潜伏,浸蚀五脏六腑、四肢百骸、气血津液、精髓阴阳,形成严重的“虚劳”,不似其它邪毒易祛,祛除后不易复发。
同是清热解毒药,黄连、黄芩、栀子、黄柏等品对恶性血液病之邪毒清解之力有限,需用白花蛇舌草、半枝莲、大青叶、黄药子、青黛、七叶一枝花等药。
恶性血液病之邪毒同样具有温热性质,该类疾病的病程与温病过程有相似之处,故丘教授常运用卫气营血及三焦理论诊治恶性血液病。
温病是由温邪引起的以发热为主要表现的一类外感热病,以热象偏重,易伤人阴津为特点。
其发生、发展变化过程有由浅入深、由表入里、由实至虚等的变化过程,即出现卫气营血及三焦的病理变化。
有以卫分证起病者,也有以气分或营血分病变起病者。
急性白血病病程中常以发热为首发症状,病理演变中也常有卫气营血及三焦浅深层次的变化。
急性白血病有相当的病例以发热为首发症状,常表现为恶寒发热,咽喉疼痛、不适,头身疼痛,或咳嗽等,这与温病的“温邪上受,首先犯肺”发病学特点相一致,患者往往发热不退,渐至高热或壮热不退,为邪热由卫分向气分深入的标志。
本病发展迅速,如未能有效治疗,常出现邪热深入营血,耗血动血而皮肤紫斑、牙龈出血、鼻腔出血等出血现象,甚至脑出血,扰乱神明而神志昏迷。
也有一发病即出现高热不退者,这与温病学认为邪气太盛,不经卫分或卫分太短,而径入气分所致,同样可以因邪热深入营血分而扰乱神明、
耗血动血。
恶性血液病病程中也常有上、中、下三焦的变化,如急性白血病以恶寒发热,头身疼痛,咽喉不适疼痛等症状为首发症状时,或合并上呼吸道感染出现咽痛、咳嗽、发热等症状,为邪热在上焦肺卫,病程中并发肺部感染高热、咳嗽、咯痰、胸痛等则为邪热闭肺或痰热壅肺;随着邪热传变,病人可出现高热不退,大汗出,口渴引饮,小便短赤,便秘,腹胀等到中焦阳明热盛的表现。
也有患者因肠道感染出现腹胀满疼痛,大便干结或大便溏泄等表现,也为邪在中焦之证。
随着温热邪毒的不断深入,加之患者正气虚弱,反复外感邪热,以致阴津不断耗伤,逐渐致肝肾阴精亏损,而出现形体消瘦,面色无华或黧黑,倦怠乏力,腰膝酸软,舌干枯而萎等表现。
恶性血液病化疗后,大多会出现一定的骨髓抑制期,此期白细胞明显下降,粒细胞减少甚至呈粒细胞缺乏状态,最容易引起细菌、病毒感染而出现持续高热不退,大汗出,头身疼痛,此乃化疗损伤正气,正虚不足以邪,以至外邪乘虚而入,此时如不能及时祛邪外出,清解热毒,则有深入营血,迫血动血,扰乱神明,以至病情危殆。
恶性血液病化疗病情完全缓解后,常出现神疲乏力,少气懒言,面色少华等气血亏损的表现,也有的出现腰膝酸软,头昏耳鸣等肾精虚亏的表现,此乃大病之后邪毒损伤正气,化疗药物攻伐伤正所致。
此时不但正气已虚,体内仍留有余邪未净,此未净之邪毒将成为日后疾病复发的重要原因之一。
恶性血液病发生、发展变化过程中具有卫气营血及三焦浅深层次的病理变化,这是用卫气营血、三焦理论论治急性白血病的病理基础。
因此,恶性血液病祛毒法则应与卫气营血、三焦治则结合起来,灵活使用“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“入营犹可透热转气”、“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。
”的卫气营血治则和“治上焦如羽(非轻不举;治中焦如衡(非平不安;治下焦如权(非重不沉”的三焦治疗原则。
无论疾病处于何阶段,均不能忘记邪毒对机体的损伤,这是临证不可回避的问题,因此,祛除邪毒对治疗甚至治愈恶性血液病是至关重要的。
疾病处于临床缓解是中医加强祛毒的最好时机,此时邪毒最少而正气有所恢复,但邪毒潜伏学深藏,形成微小残留病,祛邪有相当难度。
恶性血液病由于邪毒伤正及疗伤正气,患者缓解后处于正气虚弱而余毒留伏之状态,余毒留伏至阴,日益积蓄外发而致疾病复发,清除伏毒即成为微小残留治疗的主要目标。
总体而言,患者正虚毒伏,当以扶正祛毒为治疗原则。
扶正培本有助于祛邪,临床和实验研究发现许多扶正培本的中药可以增加放化疗的敏感性,具有显著的免疫增强和免疫调节作用[6]。
另一方面,治疗尚须清除余毒。
清热解毒法是恶性血液病运用较多的治法,各个时期均常用,但当正虚毒伏之时用之似难收佳效。
邪毒留伏阴分,清热解毒之品难达病所,通常之补益剂难以将
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