p04儿科医师培养标准详解.docx
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p04儿科医师培养标准详解
儿科细则
儿科是一门研究小儿营养、生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的综合性医学学科。
它的服务对象是从胎儿到青少年,因此其生理、病理、疾病表现等方面与成人不同,具有动态的特点。
专业范围包括:
儿童保健、围生医学、新生儿、感染、消化、呼吸、心血管、泌尿、血液及肿瘤、神经、精神心理、内分泌、免疫、遗传代谢、急救、康复、营养等。
儿科专科医师培养阶段为3年,通过培养并考试合格者方可进入儿科医学亚专业的培养。
一、培养目标
本阶段为基础培训,要求掌握儿科基础理论,基本知识及基本技能。
在巩固大学理论知识的水平上,阅读儿科的经典著作,学习专业必修课和选修课。
按要求完成门诊及住院病史的规范化书写。
熟练地进行全面的体格检查,对儿科的常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、预防、治疗有较详细的了解,并能独立处理。
对轮转科室各专业的内容有基本了解,熟悉其诊疗常规。
参加危重病人的抢救。
在上级医师带领下参加实习医师的带教工作。
到第三年结束时能够具备独立处理儿科常见病、多发病的工作能力。
二、培养方法
儿科专业范围内轮转。
1.儿童保健3个月。
2.、产婴室、心血管、肾脏、神经、血液及肿瘤、消化、呼吸、传染病、ICU、内分泌等每专业各2~3个月,共27个月,视受训者培养基地的具体情况安排轮转。
3.儿急诊2个月。
轮转科室
轮转时间
儿科(含儿童保健1个月)
12个月
新生儿室(NICU)
8个月
儿科急诊
2个月
产科
3个月
麻醉科
1个月
心脏内科
1个月
呼吸内科
1个月
消化内科
1个月
影像中心
4个月
心电、心超室
1个月
院感科/防保科
1个月
医务部/投诉办
1个月
合计
36个月
三、培养内容与要求
(一)儿童保健
1.轮转目的
掌握:
小儿生长发育规律、发育评价的方法;小儿营养的基本知识及正确的喂养方法;小儿常见疾病的诊断及防治;计划免疫的内容及其禁忌证、常见的不良反应及处理;儿童四病(佝偻病、贫血、肺炎、腹泻病)的防治方案。
营养不良、锌缺乏症、肥胖症、多动性障碍、抽动症、遗尿症等的诊断及鉴别诊断。
熟悉:
各种心理测试的方法及其适应年龄,并对结果予以解释、评价;散居儿童及集体儿童的管理;身材矮小、厌食症、发育迟缓等症状的鉴别诊断;儿童保健的卫生宣教。
2.基本要求
(1)学习病种及例数要求
病 种
例数(≥)
营养不良
3
锌缺乏症
3
多动性障碍
3
维生素D缺乏性佝偻病
3
贫血
3
肺炎
3
遗尿症
3
肥胖症
3
抽动症
3
佝偻病
腹泻病
3
(2)基本技能要求
常用体格指标的测量(如体重、身高、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪)。
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(二)重症监护病房
1.轮转目的
掌握:
准确掌握病情;观察生命体征的变化;新生儿常见急诊疾病的诊治并掌握危重病人的评分法。
能够分析和处理血气分析、电解质、肝、肾功能等测定结果。
熟悉:
急救常用药物及其剂量。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病 种
例数(≥)
心肺复苏术(心跳骤停、呼吸骤停)
3
哮喘持续状态
3
心律失常
3
急性颅内高压
3
癫痫持续状态
3
急性呼吸衰竭
3
心力衰竭
3
休克
3
急性肾功能衰竭
3
各种中毒
3
(2)基本技能要求
能操作监护仪,进行气管插管≥3例。
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(三)新生儿
1.轮转目的
掌握:
新生儿的分类;足月儿、早产儿、小于胎龄儿、过期产儿、巨大儿等的解剖生理特点及护理特点;新生儿的病史询问及病史缮写;新生儿常见病的病因、发病机理、临床表现、诊断及防治。
熟悉:
新生儿、早产儿的喂养及用药(包括抗生素)及补液特点。
2.基本要求
(1)学习病种及例数要求
病 种
例数(≥)
新生儿窒息
3
缺氧缺血性脑病
3
肺炎
3
败血症
3
坏死性小肠结肠炎
1
先天性梅毒
1
新生儿低血糖
1
新生儿贫血
1
红细胞增多症
1
颅内出血
3
肺透明膜病
1
胎粪吸入综合征
3
化脓性脑膜炎
3
硬肿症
3
新生儿破伤风
1
高血糖
1
TORCH
1
(2)基本技能要求
正确进行新生儿全面的体格检查≥3例。
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(四)传染性及寄生虫疾病
1.轮转目的
掌握:
儿童常见传染病的临床表现、诊断、鉴别诊断、预防及治疗。
熟悉:
小儿性传播性疾病(如艾滋病、淋病、梅毒等)的临床表现、诊断及防治;严重急性呼吸综合征(SARS)的临床表现及诊治。
2.基本要求
(1)学习病种及例数要求
病 种
例数(≥)
麻疹
2
风疹
2
幼儿急疹
2
水痘
2
流行性腮腺炎
2
百日咳
1
疟疾
1
蛔虫病
3
绦虫病
1
小儿各型结核病(中毒性菌痢、沙门菌属感染、霍乱)
2
甲型、乙型、丙型病毒性肝炎
3
传染性单核细胞增多症
1
流行性乙型脑炎
1
流行性脑脊髓膜炎
2
脊髓灰质炎
1
细菌性痢疾
3
血吸虫病
蛲虫病
3
钩虫病
1
艾滋病、淋病、梅毒、严重急性呼吸综合征(SARS)
各1例
(2)基本技能要求
呼吸道及消化道隔离措施。
(一)心血管内科专业
2个月(含心血管内科门诊2周和心电图室)
1.轮转目的
掌握:
心血管系统解剖和生理;心脏传导系统解剖和功能特点;心律失常发生机理和分类;常见心血管疾病的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和处理;急性冠状动脉综合征(ACS)的分型、诊断和处理;心血管疾病常用药物的临床应用;电复律术。
了解:
心脏电生理的基本知识、心包穿刺术、临时心脏起搏术、动态血压
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病 种
例数(≥)
心力衰竭
10
常见心律失常
20
高血压
10
常见瓣膜病
5
心肌炎与心肌病
5
冠心病(包括稳定性、不稳定性心绞痛及急性心肌死)
15
血脂异常
10
常见的心脏病急诊的诊断与处理:
10
3.较高标准
(1)学习病种
病种
心包疾病
感染性心内膜炎
常见的成人先天性心脏病
肺血管病
(2)临床知识、技能要求
名称
名称
心包穿刺术
动态心电图
临时心脏起搏术
超声心动图
动态血压
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(二)呼吸内科专业
2个月(含肺功能室1周)
1.轮转目的
掌握:
呼吸系统解剖和生理;常规肺功能测定;动脉血气分析;胸部X线检查;呼吸系统疾病主要症状和X线异常的鉴别诊断;要求掌握病种的发病机理、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗;支气管镜检查的诊断、治疗适应证和禁忌证;常用临床诊疗手段。
了解:
下述要求掌握的病种的有关知识。
结节病、肺真菌病、肺部良性肿瘤、肺间质性肺疾病、肺栓塞、睡眠呼吸紊乱等疾病的有关知识;支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、支气管粘膜及肺活检,胸部CT、经皮肺活检、雾化治疗、睡眠呼吸监测等较高诊疗手段。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病种
例数(≥)
上呼吸道感染
2
急性支气管炎
5
慢性支气管炎、
慢性阻性肺疾病(COPD)
10
社区获得性肺炎
5
医院获得性肺炎
5
支气管哮喘
2
支气管扩张
2
肺脓肿
1
肺结核
5
支气管肺癌
5
胸腔积液
5
自发性气胸
2
咯血
5
呼吸衰竭
5
肺心病
5
(2)基本技能要求
名称
例数(≥)
名称
例数(≥)
结核菌素试验
5
动脉采血
5
吸痰
5
体位引流
5
胸部X线读片(独立报告)
50
胸透
5
窒息抢救
2
胸腔穿刺
5
氧疗
5
3.较高标准
(1)学习病种及例数要求:
基本标准中要求掌握的病种的有关知识,要求掌握和了解的其它疾病要求。
病种
病种
结节病
间质性肺疾病
肺真菌病
肺栓塞
肺部良性肿瘤
睡眠呼吸暂停低通气综合征
(2)了解临床知识、技能要求
名称
名称
支气管镜检查
雾化治疗
支气管肺泡灌洗
胸部CT
经支气管镜肺活检
经皮肺活检
睡眠呼吸监测
肺功能
机械通气的应用
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(三)消化内科专业
2个月
1.轮转目的
掌握:
消化系统的解剖和生理生化功能(消化、内分泌、免疫);功能性胃肠病的诊断、鉴别诊断和处理;慢性胃炎的病因、诊断方法、鉴别诊断及治疗;消化性溃疡的发病机理、临床表现、鉴别诊断、并发症及处理;幽门螺旋杆菌与胃炎及溃疡病的关系;制酸剂如组胺H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的药理作用及临床应用;胃粘膜保护剂的药理作用和临床作用;幽门螺旋杆菌的治疗;克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点及抗炎和免疫抑制剂治疗;肝硬化的发病机理,代偿期与失代偿期的表现;肝性脑病、门脉高压的产生机理;腹水形成的原因及实验检查的特点、鉴别方法和处理;急性胰腺炎间质型与出血坏死型的区别及常规处理;上消化道出血的紧急处理;三腔两囊压迫管使用的适应证、禁忌证;肝穿刺活检的适应证、禁忌证及并发症;消化系统X线检查的适应证、禁忌证。
了解:
肠结核与克罗恩病的鉴别;结核性腹膜炎的鉴别;慢性腹泻的常见病因及处理;慢性肝病病因及处理;消化内窥镜常见病理图像的识别等技术。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病种
例数(≥)
胃食管返流性疾病
15
食管癌
2
慢性胃炎
5
功能性胃肠病
10
消化性溃疡
5
胃癌
2
结肠癌
2
急性胰腺炎
3
肝炎后肝硬化
5
慢性胰腺炎
3
原发性肝癌
2
肝性脑病
2
黄疸
2
慢性肝病(酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化)
5
急性胆道感染
5
腹水
3
炎症性肠病(溃疡性结肠炎和克罗恩病)
5
上消化道出血常见疾病
(急性胃黏膜病变、消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血)
10
(2)基本技能要求
操作名称
例数(≥)
腹腔穿刺术
5
三腔两囊管压迫术
3
消化系统X线检查(读片)
20
3.较高标准:
(1)学习病种
病种
腹腔结核(肠结核与结核性腹膜炎)
慢性腹泻
其他
(2)了解临床知识、技能要求
名称
名称
胃镜检查术
肝穿刺活检
内窥镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)
胃液分析及十二指肠引流术
结肠镜检查术
腹水浓缩回输
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
六)内分泌代谢科
2个月(含内分泌科门诊2周)
1.轮转目的
掌握:
甲状腺功能亢进症的病因学、临床表现、治疗及实验室表现;糖尿病分类、病因、诊断标准、临床表现、治疗方法、饮食疗法原则、食物热卡计算及实施要点;糖尿病慢性并发症;糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的诊断及抢救;口服葡萄糖耐量实验的方法及意义。
了解:
内分泌其它疾病诊断、治疗原则;激素的免疫测定原理、步骤及临床意义;内分泌功能试验(包括兴奋、抑制试验的原理、步骤及意义)。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
糖尿病
10
甲状腺功能亢进症(Graves病等)
5
糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷
5
单纯性甲状腺肿
5
各型甲状腺炎
5
(2)基本技能要求
操作名称
例数(≥)
口服葡萄糖耐量试验
各类激素血尿浓度测定标本采集
5
5
腰围、臀围测定
10
标准体重计算
10
糖尿病营养食谱处方
10
3.较高标准
(1)学习病种
病种
病种
皮质醇增多症
嗜铬细胞瘤
尿崩症
高脂血症及高脂蛋白血症
泌乳素瘤
原发性肾上腺皮质功能低下症(Addison病)
痛风
其他原因的甲状腺功能亢进症
原发性醛固酮增多症
(2)临床知识、技能要求
地塞米松抑制试验
禁水加压素试验
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇
(九)神经内科专业
1.轮转目的
掌握:
神经系统损害的主要症状和体征;神经系统疾病的定位和定性诊断原则;12对颅神经的应用解剖;感觉和运动障碍的分类、定位和定性诊断;急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则;脑血栓形成、脑出血、脑栓塞和蛛网膜下腔出血的常见病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则;帕金森氏病的病理和临床表现;癫痫的临床表现、诊断要点与癫痫持续状态的抢救;重症肌无力的发病机理、临床表现;腰椎穿刺术的适应证、禁忌证、常见并发症。
了解:
急性脊髓炎的治疗和护理、锥体外系统的主要组成部分和病变时出现的症状、癫痫的病因、分类和发病机理;脑电图和肌电图的临床应用。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病种
例数(≥)
面神经炎
3
三叉神经痛
3
坐骨神经痛
3
脊髓压迫症
5
脑梗死
10
脑出血
10
蛛网膜下腔出血
2
帕金森病
5
癫痫和癫痫持续状态
5
偏头痛
5
多发性硬化
2
重症肌无力
2
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
2
(2)基本技能要求
腰椎穿刺术操作5例。
3.较高标准
(1)学习病种及例数要求
急性脊髓炎、多发性神经炎、周期性麻痹、帕金森氏综合征和帕金森氏叠加综合征。
(2)临床知识、技能要求
名称
例数
名称
例数
脑电图
5
肌电图
3
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(十二)重症监护科专业2个月
1.轮转目的
掌握:
常见病种的诊断和紧急处理;常用急救药物(心肺复苏及血管活性药、降压药、抗心律失常药、解痉平喘、抗癫痫)的指征、副作用和临床应用;感染和抗菌药物的临床应用;输血指征;营养支持的适应证和临床应用;动脉血气分析。
了解:
SIRS和MODS的理论和进展。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病 种
例数(≥)
重症肺炎
10
心肌梗死
2
脑血管意外
5
上消化道大出血
3
糖尿病酮症酸中毒
3
癫痫持续状态
2
急性重症胰腺炎
2
脊髓损伤和脊休克
2
张力性气胸
2
心包填塞
2
颅高压
5
休克
10
昏迷
10
急性呼吸衰竭、ARDS
5
急性心功能衰竭
5
急性肾功能衰竭
5
DIC
5
多脏器功能不全
2
急性肝衰
3
致命性心律失常
10
严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调
10
(2)基本技能要求
操作种类
例数(≥)
心肺复苏术(包括除颤仪)
5
进一步心脏生命支持(ACLS)
5
气管插管
3
心电监护仪
10
心肺X线图象
20
三腔压迫止血术
3
呼吸机使用
10
3.较高标准
(1)学习病种及例数要求
外科术后监护,呼吸监护,脑监护。
(2)临床知识、技能要求
操作种类
操作种类
深静脉穿刺术
气管插管或气管切开术
动脉穿刺术
主动脉内气囊反搏术
机械通气
胸穿和胸引术
心包穿刺术
头颅、胸、腹CT读片
(3)外语、教学、科研等能力的要求
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
(十三)影像放射科专业
2个月(含超声和核医学室)
1.轮转目的
掌握:
呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统X线和/或CT和/或MRI正常解剖、基本病变表现、常见疾病诊断、鉴别诊断要点。
超声正常解剖结构;彩色多普勒超声的基本原理;常见消化系统、心血管系统、泌尿等系统的超声诊断。
核医学显像的特点和原理;甲状腺普通显像、全身骨显像、心肌血流灌注显像、肾动态功能显像及肝血池显像的应用和常见病的表现。
了解:
CT及MRI基本原理及MRI应用;消化道出血血管造影适应证和常见疾病;ERCP及MRCP常见病变表现;脑血管DSA应用;超声诊断基础;二维超声、M型超声心动图、彩色多普勒血流成像(CDFI)、介入超声、腔内超声等;消化道出血显像、脑血流灌注显像、睾丸血池显像及唾液腺显像的原理和应用。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病种
例数(≥)
病 种
例数(≥)
影像放射:
肺炎
10
肺脓肿
5
肺结核
10
肺肿瘤
10
慢支肺气肿
10
支扩
5
高血压性心脏病
5
肺心病
5
肠梗阻
5
食管癌
5
食管静脉曲张
5
胃十二指肠溃疡
3
胃癌
5
结肠癌
5
肝硬化
10
肝癌
10
肝血管瘤
10
胆石症
10
胰腺癌
5
脑血管意外
10
超声:
胆结石
10
肝硬化
5
肝癌
5
肾结石
5
冠心病
10
心肌病
2
高血压病
10
风心病二尖瓣狭窄
2
室间隔缺损
2
房间隔缺损
2
核医学:
甲状腺普通显像
10
全身骨显像
5
心肌血流灌注显像
5
肾动态功能显像
5
肝血池显像
2
(2)基本技能要求
各系统、各种影像检查方法的选择和综合应用(10例)。
常见疾病的X线及CT阅片(150例)。
常见疾病的ECT阅片(60例)。
3.较高标准
(1)学习病种及例数要求
病 种
病 种
影像放射:
风湿性心脏病
先天性心脏病
小肠克隆病
肠结核
胆管癌
慢性胰腺炎
泌尿系结石
泌尿系肿瘤
肾上腺疾病
甲状腺疾病
颅内感染
神经系统肿瘤
核医学:
消化道出血显像
脑血流灌注显像
睾丸血池显像
唾液腺显像
(2)临床知识、技能要求
各种影像检查方法的基本操作。
CT和超声引导下脏器的穿刺活检术(1次),消化系统造影(1次),神经系统血管造影(1次),核素内照射治疗的应用(1次)。
阅读材料:
心电生理、心超图室:
2个月
掌握:
心脏电生理、病理传导系统功能特点和心电图表现、心脏电生理的基本知识;心电图、动态心电图操作和常见疾病诊断。
了解:
超声心动图等操作技术和常见疾病诊断。
基本技能要求
技术名称
例数(≥)
常见心脏病X线图像的诊断
20(独立报告)
电复律术
5
12导联心电图操作
常见典型心电图诊断:
共50(独立报告)
(包括:
左右心室肥大、心房肥大、左右束支传导阻滞、心肌梗死、低血钾、高血钾、窦性心律失常、预激综合征、逸搏心律、房室传导阻滞、室上性早搏、室性心动过速、心房颤动、室性心动过速、心室颤动)
阅读材料:
普通外科
1.轮转目的
掌握:
消毒与无菌技术、水与电解质平衡紊乱、外科休克、多器官功能障碍、创伤、外科感染、心肺复苏、外科营养、术前准备和术后处理原则等基础知识及基本理论。
熟悉:
普通外科各种常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断、鉴别诊断要点、治疗原则以及随访规范;熟悉外科基本用药。
了解:
普通外科少见病和罕见病的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则;器官移植进展状况、腹腔镜手术基本理论;普通外科危重病人的抢救原则。
2.基本标准
全面掌握外科换药的技术;掌握外科手术切开、显露、缝合、结扎、止血等技术;熟悉外科常用的诊疗操作技术如导尿、静脉切开、中心静脉压力测量、活组织检查等;了解普通外科特殊诊断方法和技术,如针吸活检、腹腔穿刺等;书写住院志60份以上,书写大病历不少于15份。
(1)学习病种及例数要求
病 种
例数(≥)
疖和疖病
10
破伤风
1
痈
1
急性乳腺炎
1
急性蜂窝组织炎、丹毒
5
全身急性化脓性感染
2
急性淋巴管炎、淋巴结炎
5
肛瘘、肛乳头炎、肛门周围感染
5
静脉炎
5
内、外痔
10
脓肿
3
体表肿瘤
20
急性阑尾炎
5
腹外疝
5
甲状腺瘤或结节性甲状腺肿
5
乳腺增生
5
乳腺癌
5
胆囊结石
5
胃肠肿瘤
5
肠梗阻
5
(2)临床操作技术要求
在上级医师指导下完成以下手术:
操作技术名称
例次(≥)
疝修补术
5
阑尾炎手术
5
体表肿物活检
5
甲状腺手术
5
参加以下手术:
操作技术名称
例次(≥)
甲亢或双侧甲状腺次全切术
10
结肠切除术
5
乳腺癌改良根治或根治术
5
胆囊切除术
10
胃大部切除术
5
肠梗阻、肠切除吻合术
2
胆总管探查、胆管空肠吻合术
2
3.阅读参考书刊
《黄家驷外科学》(第6版),吴阶平、裘法祖主编,人民卫生出版社出版
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
麻醉科
1.轮转目的
掌握:
麻醉学科的基本理论、基本内容和工作任务。
熟悉:
常用麻醉方法的实施和管理、常用监测技术及其临床应用,熟悉全麻及硬膜外、腰麻、骶麻、颈丛、臂丛麻醉的适应证。
了解:
各种麻醉的术前准备工作及心肺复苏术;了解常见麻醉后合并症的处理原则;了解疼痛治疗的进展。
2.基本标准
掌握:
心电图、血压、脉搏、呼吸和体温的无创监测技术,掌握动脉穿刺置管和深静脉穿刺技术;掌握心肺复苏术。
熟悉:
蛛网膜下腔穿刺和硬膜外腔穿刺技术;熟悉术中麻醉管理,熟悉麻醉与手术的配合技巧,熟悉麻醉药使用的剂量、不良反应及处理。
了解:
呼吸机的使用。
临床操作技术要求:
在上级医师指导下完成以下麻醉及相关操作:
操作技术名称
例次(≥)
深静脉穿刺监测中心静脉压或动脉穿刺
5
术前访视病人并施行麻醉
30
正确书写麻醉记录和小结:
其中椎管内麻醉
10
气管内插管全麻
10
麻醉科急诊夜班(次)
5
面罩给氧、机械通气
10
3.阅读参考书刊
《临床麻醉学》
国内外有关文献综述或读书报告1篇。
产科
1.轮转目的
掌握:
羊水栓塞、妊娠高血压综合征、产前产后大出血等病因、病理生理、临床表现、诊断与治疗;正常分娩的处理;产科常用器具的使用方法。
熟悉:
妊娠生理、妊娠诊断、正常分娩的知识;自然流产、早产、影像学资料的诊断。
2.基本标准
(1)学习病种及例数要求
病 种 例数(≥)
正常分娩 5
异位妊娠 2
产前出血 2
产后大出血 2
妊娠高血压综合征 5
先兆子痫 1
羊水栓塞 1
(2)临床操作技术要求
临床操作技术名称
例次(≥)
胎位检查四步触诊法
5
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- p04 儿科 医师 培养 标准 详解