第四章1234.docx
- 文档编号:30772490
- 上传时间:2023-08-23
- 格式:DOCX
- 页数:73
- 大小:39.89KB
第四章1234.docx
《第四章1234.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第四章1234.docx(73页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第四章1234
第四章医疗质量安全管理与持续改进
(评审要点合计:
2456评价要素合计:
6460)
一、质量与安全管理组织(管理组)
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
4.1.1.1
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
【C】
1.医院质量管理组织主要包括:
医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
1.质量管理组织健全:
⑴医院质量与安全管理委员会□有□无×2
⑵医疗质量管理小组□有□无×2
⑶护理质量管理小组□有□无×2
⑷伦理管理小组□有□无×2
⑸药事管理与药物治疗管理小组□有□无×2
⑹医院感染管理小组□有□无×2
⑺病案管理小组□有□无×2
⑻临床用血管理小组□有□无×2
⑼质量管理部门□有□无
⑽相关职能部门□有□无
⑾科主任领导下的科室质量管理小组□有□无
2.医院质量管理组织架构图:
□有□无
⑴够清楚反映医院质量管理组织机构□有□无
⑵院长是第一责任人□是□否
3.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》:
□有□无
院长负责审定:
□是□否
⑴医院质量安全与安全指标:
□是□否
⑵科室质量与安全指标:
□是□否
⑶各职能部门的质量与安全管理目标:
□是□否
4.院领导、各部门负责人知晓履职的要求□是□否
评审要点:
5评价要素:
28
1.查阅资料:
⑴查阅医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。
⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。
⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责的文档。
⑷查阅医院质量与安全管理和持续改进方案等。
2.调查访谈:
访谈院领导及各部门负责人。
【B】符合“C”,并
院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求,并能从制度与程序提供必要的保障,有改进的意见。
1.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》
⑴院领导分工负责督、监管《方案》实施:
□是□否
⑵保障《方案》实施的制度与程序:
□有□无
⑶《方案》实施的改进意见:
□有□无
评审要点:
1评价要素:
3
1.查阅资料:
查阅《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》实施的相关记录。
【A】符合“B”,并
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
1.分管院领导按分工对整改成效的评价:
□有□无
2.院长对开展质量与安全管理工作的支持(人、财、管理挂级培训
等):
□有□无
评审要点:
2评价要素:
2
1.查阅资料:
查阅院领导对开展质量与安全管理工作的成效评价记录和支持措施。
4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
1.院级质量管理责任体系中有科室质量管理小组□有□无
2.科室质量与安全管理工作:
⑴科主任第一责任人□是□否⑵工作计划□有□无
⑶实施记录□有□无⑷管理制度□有□无
⑸工作记录□有□无
⑹每月至少有一次质量检查□是□否
评审要点:
4评价要素:
7
1.查阅资料:
⑴查阅科室质量小组名册。
⑵查阅科室年度工作计划中的质量与安全管理工作相关文档。
⑶查阅质量管理相关制度、职责文档。
⑷查阅质量管理小组工作记录。
2.调查访谈:
访谈科室主任,了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。
【B】符合“C”,并
1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
1.科室质控小组:
⑴每月活动记录□有□无
⑵对存在问题提出的改进措施□有□无
2.本科室质量与安全指标(包括法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率、抗菌药物监测、院感监测指标等)□有□无
⑴专人负责相关指标的数据收集□有□无
⑵相关指标的数据分析□有□无
评审要点:
2评价要素:
5
1.查阅资料:
⑴查阅科室质量活动记录相关文档。
⑵查阅科室质量与安全目标完成情况。
【A】符合“B”,并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价,提出再改进意见。
1.科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握:
□是□否
2.持续改进6个月的实例:
□有□无
3.科主任负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全管理工作:
⑴有专题会议记录□有□无
⑵有研究和制定的改进措施□是□无
⑶科室质量与安全指标全部达标□是□否
⑷科室工作效率指标等稳步递增(年递增率≥5%□是□否
⑸评审前三年科室无医院认定的医疗责任事故□有□无
评审要点:
2评价要素:
7
1.调查访谈:
访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。
2.查阅资料:
⑴查阅科室相关记录。
⑵实地查阅科室综合目标完成情况。
4.1.2医院有适当的质量管理组织,包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织,人员构成合理,职责明确。
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
2.各相关组织包括:
医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。
3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。
1.院长为医院质量管理第一责任人□是□否×2
⑴院长为医院质量与安全管理委员会主任□是□否
⑵各委员之间建立协调机制□是□否
2.各质量相关委员会至少包括
医疗质量与安全管理委员会□有□无
伦理委员会□有□无
药事管理与药物治疗学委员会□有□无
医院感染管理委员会□有□无
病案管理委员会□有□无
输血管理委员会□有□无
护理质量管理委员会□有□无
3.各委员会
⑴管理职能明确□是□否
⑵人员调整时有调整记录□是□否
评审要点:
3评价要素:
13
1.查阅资料:
⑴查阅医院各委员会成立或调整相关文件。
⑵查阅委员会职责及工作记录。
【B】符合“C”,并
各相关组织人员构成合理,能履行职责,确保发挥管理组织功能,成员兼任不超过三项。
1.院领导、相关职能部门、临床科室主任应为各委员会的主任委员或委员。
□是□否
2.各委员会人员能知晓其职责。
□是□否×2
3.成员兼任不超过三项。
□是□否
评审要点:
1评价要素:
4
1.查阅资料:
查阅医院相关红头文件。
2.调查访谈:
访谈各委员会主任委员,了解其对工作职责熟悉程度。
【A】符合“B”,并
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
1.医院质量与安全管理委员会统领各相关委员会。
□是□否
2.各质量相关委员会有日常工作记录。
□有□无
3.医院工作质量指标全部达标。
□是□否
4.医院工作效率指标等稳步递增(年递增率≥5%)。
□是□否
5.评审前三年无卫生厅认定的医疗责任事故。
□是□否
评审要点:
1评价要素:
5
1.查阅资料:
⑴查阅各委员会评审前两年的活动记录。
⑵调阅当地卫生行政部门鉴定结果。
4.1.2.2
医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
【C】
1.定期召开相关质量与安全组织会议,每年不少于1次,有记录。
2.各相关组织定期向院长做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,能提供决策的支持。
1.各委员会
⑴至少每半年召开一次会议□是□否
⑵有会议记录□有□无
2.联席会议制度。
□有□无
评审要点:
2评价要素:
3
1.查阅资料:
查阅各委员会会议记录。
【B】符合“C”,并
依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
1.各委员会每次会议:
⑴有主题□有□无
⑵定期研究一定时期内质量管理中存在的问题□有□无
⑶提出改进措施□有□无
⑷有评价指标□有□无
评审要点:
1评价要素:
4
1.查阅资料:
查阅有关资料。
【A】符合“B”,并
1.各相关质量与安全组织会议,每年不少于2次,有记录。
2.各相关质量与安全组织分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。
1.各委员会
⑴至少每半年召开一次会议□是□否
⑵有会议记录□有□无
2.各委员会每次会议:
⑴有主题□有□无
⑵按照职责定期研究一定时期内质量管理中存在的问题□有□无
⑶提出改进措施□有□无
⑷有评价指标□有□无
评审要点:
2评价要素:
6
1.查阅资料:
查阅有关资料
4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作,并落实持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改,并建立多部门质量管理协调机制。
【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能,工作有记录
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期(至少每季一次)检查与评估,工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
1.医院质量管理总体目标□有□无
2.院级质量及安全管理指标□有□无
3.科级质量安全管理指标□有□无
4.医院质量与安全管理考核方案□有□无
5.职能部门对医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)定期进行监管:
⑴至少每季度一次□是□否
⑵有监管记录□有□无
6.职能部门对重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室)定期进行监管:
⑴至少每季度一次□是□否
⑵有监管记录:
□有□无
7.质量管理委员会:
⑴有日常工作记录□有□无
⑵定期分析质量考核评价结果□有□无
⑶研究某一时期内医疗质量管理中存在的问题□是□否
⑷提出改进措施□有□无
评审要点:
4评价要素:
12
1.查阅资料:
查阅医院相关红头文件。
2.调查访谈:
访谈各委员会主任委员,了解其对工作职责熟悉程度。
【B】符合“C”,并
1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。
1.医院有医务部/医务科、护理部、质控部/质控科、门诊部等质量管理部门□有□无
2.质量管理人员熟悉质量管理原理,能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动□是□否
3.上述部门每月按照质量考核标准对临床及医技科室质量进行考核检查:
⑴有检查考核工作记录□有□无
⑵有改进措施□有□无
4.参与质量安全管理的部门之间工作协调:
□有□无
5.职能部门定期对质量与安全指标进行监控:
⑴有监控记录□有□无
⑵有监控措施□有□无
评审要点:
4评价要素:
7
1.查阅资料:
⑴查阅医院人事部门科室设置及人员配置情况;
⑵查阅相关职能部门质量检查考核工作记录。
⑶查阅医院相关工作制度。
⑷查阅职能部门监管记录。
2.调查访谈:
访谈质量管理部门相关人员。
【A】符合“B”,并
医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
1.医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征(即全员、全部、全过程)□是□否
2.临床与医技科室主任能够知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策□是□否
3.有持续改进6个月的案例□有□无
评审要点:
1评价要素:
3
1.调查访谈:
访谈医院重点学科主任,了解知晓率,查阅典型案例。
二、医疗质量管理与持续改进(管理组)
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
1.医院对各部门各科室有:
⑴质量考核标准□有□无⑵质量指标□有□无
⑶考核办法□有□无⑷考核流程□有□无
2.医疗质量考核体系健全:
⑴检查考核□有□无⑵评价□有□无
⑶反馈□有□无⑷监督□有□无
评审要点:
2评价要素:
8
1.查阅资料:
⑴查阅医院医疗质量与安全管理和持续改进方案、相关制度、考核标准等文档。
⑵查阅院科两级质量考核相关文档。
【B】符合“C”,并
1.落实医疗质量考核,有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
1.医务部/医务科每月有医疗质量检查活动记录□有□无
2.医务部/医务科每年对质量检查结果进行分析:
⑴有原始记录□有□无⑵有改进措施□有□无
评审要点:
2评价要素:
3
1.查阅资料:
⑴查阅管理部门相关记录。
⑵查阅医院监管记录。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
1.至少每季度有医疗质量考核定期分析记录□有□无
2.有畅通的评价信息反馈渠道□有□无
3.职能部门和临床医技科室针对存在的问题:
⑴改进措施□有□无
⑵及时整改□是□否
⑶对出现质量问题的工作流程进行优化与重组□是□否
评审要点:
1评价要素:
5
1.查阅资料:
查阅医院相关记录。
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】
1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。
2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
1.按照卫生部门的有关规定,医院对医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等):
⑴制定管理标准□有□无
⑵有实施措施□有□无
2.按照卫生行政部门有关规定,医院对重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等):
⑴制定管理标准□有□无
⑵有实施措施□有□无
3.医务、护理、院感等部门对关键环节和重点部门进行检查与评估
⑴至少每季度一次□是□否
⑵有监管记录□有□无
评审要点:
3评价要素:
6
1.查阅资料:
⑴查阅医疗质量关键环节的管理。
⑵查阅医疗质量重点部门的管理文档。
⑶查阅职能部门的监管记录。
【B】符合“C”,并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施,并落实。
2.职能部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
1.医务人员对关键环节的质量管理标准及措施知晓□是□否×5
2.对关键环节的质量管理标准及措施得到落实□是□否
3.医务人员对重点部门的质量管理标准及措施知晓□是□否
4.对重点部门的质量管理标准及措施得到落实□是□否
5.医务、护理、院感部门应对重点部门进行监管
⑴至少每季度一次□是□否⑵有监管记录□有□无
⑶有分析记录□有□无⑷及时书面反馈□有□无
⑸有整改措施□有□无
⑹改进效果上报医院质量管理委员会□有□无
评审要点:
2评价要素:
14
1.调查访谈:
访谈5个重点科室和关键环节(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等)医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。
2.查阅资料:
查阅职能部门对重点部门和关键环节的医疗质量管理文档。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
职能部门运用管理工具,对重点部门进行监管的实例□有□无
评审要点:
1评价要素:
1
1.查阅资料:
查阅相关实例。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度,将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
【C】
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
1.医院有符合现行法律、法规的规章制度及相关标准□有□无
2.有适合医院实际的质量管理相关规章制度□有□无
3.有核心制度□有□无
评审要点:
2评价要素:
3
1.查阅资料:
⑴查阅医院相关管理文档。
⑵查阅医院医疗质量管理制度。
【B】符合“C”,并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
1.按照医院科室设置,质量管理相关规章制度能够覆盖本院医疗全过程与各个环节□是□否
2.规章制度管理规范□有□无
⑴现行质量管理规章的制定、审核、批准、发布、作废流程
□有□无
评审要点:
2评价要素:
3
1.查阅资料:
⑴查阅医疗质量管理制度制定、审核、发布等相关管理文档。
⑵查阅医疗质量管理制度制定、审核、发布等相关管理文档。
【A】符合“B”,并
对制度能够定期修订和及时更新。
根据国家法律法规、卫生部门相关规定及医院实际,及时对医院相关医疗制度进行修订、增补,有更新记录□有□无
评审要点:
1评价要素:
1
查阅资料:
查阅医院现行制度、规范等文件的更新相关管理文档。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。
1.医务人员严格执行医疗核心制度□是□否
2.医院对医疗质量管理制度进行培训(可采取多种形式),有记录:
□有□无
3.科室对医疗质量管理制度的培训记录□有□无
4.医务人员能够知晓相关制度□是□否×5
5.医务部门定期对医疗制度落实情况进行监管:
⑴每月一次□是□否
⑵监管记录□有□无
评审要点:
3评价要素:
10
1.个案追踪:
追踪5份在院病历(要求急诊入院的、住院时间超过7天的、使用抗生素的、危重症患者或者入住过ICU的非手术病历2份;术后3天的、使用过抗生素的、重大手术病历3份),了解核心制度落实情况。
2.查阅资料:
⑴查阅院科两级培训记录。
⑵查阅医务部门工作记录。
3.抽查考核(提问):
现场抽考5名医务人员,了解其对核心制度的知晓。
【B】符合“C”,并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
1.医疗、护理部门对医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行督查:
⑴至少在申请医院评审前已经执行一年□是□否
⑵定期(至少每季度一次)和不定期的监管记录□有□无
⑶整改措施□有□无
2.科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查:
⑴日常检查记录□有□无
⑵整改措施□有□无
评审要点:
1评价要素:
5
1.查阅资料:
查阅院、科两级对医疗制度执行督查、整改记录。
【A】符合“B”,并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
1.在执行医疗质量管理制度中应用质量管理工具,落实改进措施,提供至少连续6个月持续改进的实例□有□无
2.近三年无重大医疗差错及医疗责任事故□是□否
评审要点:
1评价要素:
2
1.查阅资料:
查阅医院相关记录,调阅当地卫生部门相关记录。
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
1.依据医院执业许可证所附诊疗科目,各专业有现行的:
⑴临床技术操作规范□有□无
⑵临床诊疗指南□有□无
2.有院科两级:
⑴培训记录□有□无
⑵考核记录□有□无
3.医务人员知晓本专业操作规范、诊疗指南□是□否×5
评审要点:
2评价要素:
9
1.查阅资料:
⑴实地查阅医院的诊疗常规、技术操作规程和医疗质量标准。
⑵查阅培训部门、科室培训记录。
2.抽查考核(试卷):
对5个专业医护人员的进行考核。
【B】符合“C”,并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
医疗、护理管理部门定期对规范、指南的执行情况进行督查:
⑴至少在申请医院评审前已经督察一年□是□否
⑵每季度一次□是□否⑶督查记录□有□无
评审要点:
1评价要素:
3
查阅资料:
查阅院、科两级对规范、指南落实情况的督查、整改记录。
【A】符合“B”,并
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
根据国家法律法规、卫生部门相关规定及专业特点,适时对医院相关规范、指南进行修订、增补,有更新记录□是□否
评审要点:
1评价要素:
1
查阅资料:
查阅医院现有规范、指南等文件的更新情况,有原始记录。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。
4.2.3.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【C】
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.有指定部门或专职人员负责实施。
1.医院有“三基”培训
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第四 1234