儿童健康体检表.docx
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儿童健康体检表.docx
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儿童健康检查表
姓名
性别
年龄
出生年月
既往病史
1.先天性心脏病 ( )2.癫痫( )3.高热惊厥 ( ) 4.哮喘 ( )5.其他( )
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长(高)
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血常规
肝功能
微量元素
检查结果
医生意见
医生签名:
检查单位:
体检日期:
年 月 日 (检查单位盖章)
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- 儿童 健康 体检表
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