兽医师执业活动年度报告登记表.docx
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兽医师执业活动年度报告登记表
(年)
所在执业机构
报告人
兽医师执业证号
报告日期
一、凡申请注册之后的执业兽医,需向注册所在地畜牧兽医主管部门进行年度报告,认真填写报告材料,并提供以下材料:
1.沈阳市执业兽医年度报告登记表
2.执业兽医注册证书(中华人民共和国兽医师执业证)及复印件
3.医疗机构出具的六个月以内的健康体检证明
4.身份证原件及复印件
5.相关机构聘用证明及复印件。
注:
相关人员是聘用机构法定代表人(负责人)・,•供动物诊疗许可证或法人证书复印件。
二、报告时间为每年3月1日至3月31日。
三、相关机构必须认真做好本单位兽医师的年度考核,详细审核兽医师诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道德、执业情况,出具考核意见。
四、本表由县级以上兽医主管部门作为兽医师的执业档案归档。
五、执业活动情况主要包括下列事项:
1.兽医师在执业活动中遵守法律、法规和规章,遵守职业道德、执业行为规范的情况;
2.兽医师按照当地兽医主管部门要求参加预防、控制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务及其
他社会公益活动的情况;
六、奖惩情况包括兽医师受行政奖惩、行业奖惩、动物主人表扬和投诉的情况;
沈阳市执业兽医师年度报告登记表
姓名
(•照片处)
身份证号
家庭住址邮编
执业机构地址邮编
联系方式
手机及固定电话
执执业活动情况
继续教情育况
培训机构
培训起止时间
培训内容
奖惩
情况
本人
承诺
1.本表所填写信息真实有效,任何以虚假名义登记的执业兽医,立即取消其登记资格,并且在一年之内不得申报登记。
2.登记注册的执业兽医只能在一个机构从事执业活动,且必须在登记地点和执业范围内从事相关活动。
3.执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和医疗器械。
4.执业兽医应当按照当地人民政府或者兽医主管部门的要求,参加预防、控制和扑灭动物疫病活动,其所在单位不得阻碍、拒绝。
5.执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德
本人签字:
诊疗机构意见
年月日
所在地兽医主管部门意见
年月日
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- 兽医 执业 活动 年度报告 登记表