知情同意书.docx
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知情同意书
知情同意书
曲阜市中医院陵城院区
患者授权委托书
委托人(患者)性别年龄—岁住院号
受托人(委托代理人)性别年龄—岁住院号
与患者关系
本人(委托人)丁年月日因病住院,在本次住院期间,有关本人病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的委托代理人,代为行使本人住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,委托代理人的签字视同本人的签字。
委托代理人签署同意书后产生的后果,由本人承担。
在本次住院期间,本人有权撤销或变更授权委托,但必须以书面形式告知主管医护人员。
患者签名(手印)年月日
委托代理人签名(手印)年月日
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曲阜市中医院陵城院区
输血(血液制品)治疗同意书
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搐外,医师会采取积极应对措
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曲阜市中医院陵城院区
病危(重)通知书
姓名性别年龄住院号
的患罟、患者蒙属或患暑的法定监护人、委托代理k:
经医护人员积极救治,目前患者病情危重,并且病情有可能化?
随时出现危及生命的并发症。
准I青机一旦麦生转会沔童威M患者生命,医护人员将会全力抢
厝施。
好!
您的家人(委托人)现在我院治疗。
包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临据粗天法律理定,为抢救患宣A医师可以在不徂ft簪同意的…据教迨工作也雷窘对源者卷券觑创封1施,一步俾用应急救迨析器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极的抢救治疗一一
您还石其他问题和要求?
请在接到本通知后主动找医师了解咨留下准确的联系方式7仪便医护人员随时与您沟通
处、限于旦"5卅才涤电尽笊我阮唇护人员W尽『一患者,仍存在因疾病原因患者不聿死亡的可能。
请患者家属予陈述:
已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医于患著稔情信董时进行有救治措施向患者家肩哉患者切法定委托人详细告知。
医师签名签名日期年_
_时_一分
意见:
于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。
患者病情危重,并同意医护人员进行(同意划不同意划X
气管切开□呼吸机辅助呼吸口电除颤nw
口心脏按压
其他有创教混询旗r物性迨定.—
拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患方签名与患者关系准
式
签名日期年—
_时_一分
:
病危(重)通知书一式两份,一份归病历中保存,另一份交患方保存。
功能甚至全部功能的丧失J有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,犊至产生不良后果;
1、拒绝或者放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈哉着祁患著丧失最佳治斤时味也看可能症进或者导致患者死亡;
2、拒绝或者放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重2伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或壮壮持续时间延长,增加患者的痛苦1甚至可能导致不良后果壬
3、拒绝或者放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失
4、拒绝或者放弃医孥治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
6、其他:
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及坦绝或者畋弃?
台疗的段险及后墨原思方评纫告知,并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关I可题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意—
我(或是患者的监护人)已年满18周岁并具有完全民事行为能力,我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。
医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性)并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我彳乍了详细的告知。
『我他线塑井够E或放弃冬学迨瓦、_"…一二见!
愿笑担其维成放弃匿学迨疗折芾来也风险和不艮后果。
、铅巨绝或放弃俟学治并广左白q禾色后桌乌医院及医护人员无关。
患方签名(手印)与患者关系签署时间—一时—分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院(转院)告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家届或患者的法定监护人、委托代理人:
根据患者目前的疾病状况,医师认为患者应当继续留在我院接受治疗,但患者现要求自动出院(转院),特此向患方告知患者出院(转院)可能出现的风险及不良后果:
1、自动出院(转院),在我院原有的治疗中断,有可能出现病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、自动出院(转院),在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重,伤口延迟愈合、疼痈等各种症状加重或壮壮持续时间延长,增加患者的痈苦,甚至可能导致不良后果;
3、自动出院(转院),在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、自动出院(转院)有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊疗费用增加;
5、自动出院(转院)有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
6、其他:
医护人员陈述:
我已经将患者继续留在我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院(转院)所带来的风险及后果向患方详细告知,并解答了关丁自动出院(转院)的相关问题。
医护人员签名—患方意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁并具有完全民事行为能力,我拒绝医院对患者提供的医疗诊治服务,并在违背医护人员意见的情况下离开医院。
医护人员已向我解释了医学诊治对患者的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将自动出院(转院)的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持自动出院(转院)。
患者自愿承担自动出院(转院)所带来的风险和不良后果。
患者自动出院(转院)产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名(手印)与患者关系签署时间时
分
曲阜市中医院陵城院区
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!
医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下:
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果;
2、患者原有治疗已经取得的疗效可能丧失;
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;
5、患者在住院期间外出,可能出现医疗意外的其他的无法预计的意外。
6、医保农合患者住院期间外出,其医疗费用可能会遭拒保,医疗费用转为完全自费。
鉴丁上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。
主管医师签名护士签名
患者、患者家届或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医护人员已经将住院期间患者外出可能发生的风险及后果向我告知,我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白在住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果,但患者仍然坚持外出,并自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名联系电话
如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系一
联系电话
患者外出时间(年月时分)
患者外出时间(年月时分)
患方签名
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