放射诊疗许可申请表.docx
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放射诊疗许可申请表.docx
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放射诊疗许可申请表
申请编号
(六师)(20)第号
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
新疆兵团第六师卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、射线装置明细含放射治疗设备,核医学设备、
介入放射学设备,X线影像诊断设备。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》(复、印件);□
2、属于配置许可管理的放射诊疗设备,需提交大型医用设备配置许可证复印件。
□
3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称证书(复印件);□
4、放射诊疗设备及防护用品清单;□
5、放射防护检测与质量保证设备清单;□
6、质量控制方案及管理组织;□
7、本年度放射诊疗设备及场所防护检测报告(复印件);□
8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件);□
9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图;□
10、安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案;□
注:
所有复印件均须盖单位行政章
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
非密封型放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大等效年操作量(Bq)
最大等效日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□()
乙级
□()
丙级
□()
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源
装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
附件2:
放射诊疗工作人员一览表
单位名称(盖章):
序号
姓名
性别
出生年月
学历
专业
职称
工作
类别
本专业进
修培训情况
体检
日期
体检
结果
防护知识培训时间
考核
结果
个人
剂量
附件3:
放射防护与质控设备清单
单位名称:
(盖章)
序号
设备名称
规格及型号
台件数
生产厂家
设备状况
审查意见
签字:
年月日
审核意见
签字:
年月日
审批意见
签字:
年月日
发放许可证日期及编号
编号:
六师卫放证字[]第号
发证日期:
年月日
许可证号:
六师卫放证字()第号
六师卫放诊校字()第号
放射诊疗许可证校验申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
新疆兵团第六师卫生局制
填写说明
一、申请单位应在申请表封面加盖公章。
二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应选择与申请单位内容相符的方框中打√。
五、申报资料应用A4规格纸张打印。
六、申报资料要按顺序排列,装订成册。
七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚,不得涂改。
八、工作开展情况报告(包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告、放射事件发生与处理情况及透视拍片统计情况)。
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
联系电话
床位数
放射诊疗许可证
编号:
放射工作人员数
发证时间
申请校验项目
放射治疗□介入放射学□
核医学□X射线影像诊断□
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》副本原件及复印件(复印件按照顺序逐页复印至A4纸);
□2.《医疗机构执业许可证》副本复印件;
□3.放射诊疗专业技术人员(医、技、护)情况一览表及相关资质证书复印件;
□4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单;
□5.工作开展情况报告(包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告、放射事件发生与处理情况及透视拍片统计情况);
□6.本校验周期近一年放射诊疗设备性能、防护检测评价报告;
承
诺
声
明
我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位负责人(签字):
年月日
审查意见
签字:
年月日
审批意见
签字:
年月日
放
射
诊
疗
设
备
名
称
设备
名称
型号
生产
厂家
主要
参数
所在场所情况
变动
情况
放射
性同
位素
核素
用途
物理
状态
最大等效年操作量(Bq)
操作
场所
变动
情况
填表说明:
1、射线装置明细含放射治疗设备,核医学设备、介入放射学设备,X线影像诊断设备。
2、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA),电压(kV),加速器线束能量、钴-60治疗机钴源活度等重要指标。
3、所在场所情况指新、改、扩建及原有场所等。
4、“变动情况”请参照放射诊疗许可证副本中登记的设备情况或申请许可时情况(未登记在许可证副本中的设备),相应填未变、注销、新增、移机、废弃等。
5、此表根据实际情况可自行增加。
放射诊疗专业技术人员一览表
序号
姓名
性别
出生
年月
所在
科室
职称
新上岗、在岗及离岗情况
体检
日期
体检
结果
防护知识培训时间
培训
合格证号
个人剂量(mSv)
《放射工作人员证》编号
放射诊疗许可变更申请表
医疗
机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
变更项目
变更法定代表人或负责人(提交资料1、2、6)□
变更单位名称(提交资料1、2、6)□
变更放射工作场所、地点(提交资料2、5或7)□
变更许可项目(提交资料1、2、3、4、5、7)□
变更射线装置或放射性同位素种类、用量(提交资料2、4、7)□
变更理由
提交资料
□1、《医疗机构执业许可证》正副本复印件;
□2、《放射诊疗许可证》正、副本原件及复印件(副本按顺序复印到A4纸上);
□3、变更放射诊疗专业技术人员(医、技、护)情况一览表及相关资质证书复印件;
□4、变更射线装置或放射性同位素种类、用量及放射防护与质量控制设备清单;
□5、变更放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(新、改、扩建);
□6、有关部门批准变更的文件,变更法人或负责人的身份证复印件;
□7、变更放射诊疗设备或放射性同位素及放射工作场所的放射诊疗设备性能、防护检测评价报告(非新、改、扩建)。
□8、属于配置许可管理的放射诊疗设备,需要提交大型医用设备配置许可证或相关证明文件复印件。
审查意见
签字:
年月日
审核意见
签字:
年月日
审批意见
签字:
年月日
新发放射诊疗许可证日期及编号
发证日期:
年月日
编号:
六师卫放证字[]第()号
(变更)放射诊疗设备或放射性同位素种类及用量、放射防护与质控设备清单
序号
设备名称或放射性同位素种类
型号或放射性同位素物理形态及用途
主要参数或放射性同位素及日、年最大等效操作量
生产厂家
设备状况
所在科室
备注:
设备状况包括1、新增;2、报废;3、转让
填表人:
年月日(公章)
放射诊疗专业技术人员一览表
序号
姓名
性别
出生
年月
所在
科室
职称
新上岗、在岗及离岗情况
体检
日期
体检
结果
防护知识培训时间
培训
合格证号
个人剂量(mSv)
《放射工作人员证》编号
年月日(公章)
放射诊疗许可证件补办申请表
许可项目:
申请单位:
填表日期:
新疆兵团第六师卫生局制
填写说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理;
2、申请表封面“申请单位”处加盖公章;
3、填写申请表须用钢笔或碳素笔,书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;
4、申请书一式两份。
申请单位
申请补办证件名称
申请补办证件原证号
补办理由
申请单位地址
法定代表人
联系电话
需申请提供资料(提供资料请在□打√)
□1.放射诊疗执业许可证补办申请表;
□2.证件补办书面申请;
□3.需补办证件复印件(没有可不提供);
□4.医疗机构执业许可证副本复印件;
□5.新疆省发行的主要报刊上刊登的遗失启示(原件);
保证书
申请单位保证:
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法人代表(负责人)签名:
申请单位(公章)
年月日年月日
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 放射 诊疗 许可 申请表