护理不良事件上报表.docx
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护理不良事件上报表.docx
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护理不良事件上报表
1附件压疮报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号:
压疮发生科室:
性别:
男女
年龄(岁):
诊断:
(第一诊断)
患者来源:
住院门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月日
入院时ADL得分:
分自我照顾能力:
自理轻度依赖中度完全依赖
陪护人员:
有无
使用压疮风险评分表:
BradenNortonWaterlow其它
发生压疮时风险评分:
分压疮风险等级:
极高危高中低
护理级别:
特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
部位1发现日期
来源:
□院内发生□院外带入
部位:
□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)
□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)
□髋部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)
□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积(cm*cm):
部位2发现日期
来源:
□院内发生□院外带入
部位:
□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)
□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)
□髋部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)
□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积(cm*cm):
部位3发现日期
来源:
□院内发生□院外带入
部位:
□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)
□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)
□髋部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)
□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积(cm*cm):
部位4发现日期
来源:
□院内发生□院外带入
部位:
□枕部□耳廓(□左□右)□肩胛部(□左□右)
□肘部(□左□右)□髂前上棘(□左□右)
□髋部(□左□右)□骶尾部□膝部(□左□右)
□踝部(□左□右)□足跟部(□左□右)□其他
分期:
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
:
)cm*cm面积(.
压疮发生原因(可多选)
□患者因素:
□卧床□制动□强迫体位
□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他
□病情因素:
□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他
□护理人员因素:
□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱
□管路较长时间受压□管路固定不当
□护理操作不当,拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□器具使用不当□其他
□其他因素:
□护理人员配备不足□其他
已采取护理措施(可多选)
□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整
□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位□应用医疗仪器治疗创面
□伤口换药□其他□贴膜保护受压部位皮肤
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月日
事件经过(可附页)
2附件管路滑脱报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号:
管路滑脱发生科室:
性别:
男女
年龄(岁):
诊断:
(第一诊断)
患者来源:
住院门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月日
入院时ADL得分:
分自我照顾能力:
自理轻度依赖中度
完全依赖
陪护人员:
有无
护理级别:
特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
文化程度:
小学初中高中大专本科及以上其它
事件发生情况
脱管发现时间:
年月日时
置管日期:
年月日
发现人:
护士医生家属其他人员
事件发生当班护士职称:
护士护师主管护师副主任护师
工作年限(年):
导管类型
胃管尿管透析管路气管插管气管切开套管鼻饲管
动脉置管
深静脉置管PICC胸腔闭式引流管腹腔引流管伤口引流管心包引流管脑室引流管其它
患者身体状况
意识状态:
清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷
精神状态:
平静烦躁焦虑恐惧其他
活动能力:
行动正常使用助行器残肢无法行动其他
脱管原因
患者自拔
医护人员操作
家属协助时
其他
固定方法
缝合贴膜固定气囊水囊其他
其它
健康教育:
已做未做
约束带使用:
有无
事件发生前患者是否使用镇静药物:
是否
管路滑脱时工作人员:
在患者身边未在患者身边
患者既往是否发生过管路滑脱事件:
首次第次
采取措施(可多选)
重新置管脱管部位处理诊断性检查其它
并发症
无
有(出血ml气栓血栓窒息感染气胸吻合口瘘其他)
报告单位:
联系电话:
日月年报告日期:
事件经过(可附页)
3附件跌倒)坠床(事件报告单
患者一般资料
跌倒(坠床)发生科室:
病历号:
患者姓名:
女男性别:
年龄(岁):
诊断:
(第一诊断)
患者来源:
住院门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月日
入院时ADL得分:
分患者自我照顾能力:
自理轻度依赖中度完全无有依赖陪护人员:
护理级别:
特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
事件发生情况
事件发生时间:
年月日时
发生地点:
跌倒/坠床(指患者身体的任何部位(不包括双脚)意外触及地面)时患者的状态:
行走中坐轮椅受伤部位:
发生原因:
(可多选)□患者因素:
他)
□药物因素:
□管理因素:
□其它因素:
发现人:
事件发生当班护士职称:
病室诊室(□意识障碍□麻醉止痛剂□培训不到位
走廊户外上下病床如厕中□镇静安眠剂□设备设施缺陷或故障
卫生间其它上下诊床其他□其它其他人员护师
浴室上下平车
护士站□降糖药)□宣教不到位)
治疗室□镇挛抗癫剂□管理不到位副主任护师
手术室坐床旁椅
站立躺卧病床沐浴中□视力、听力障碍□活动障碍□有跌倒史□疾病□其(□散瞳剂□降压利尿剂□泻药(□环境因素□其它护士医生家属护士主管护师
工作年限(年):
跌倒/坠床事件造成的结果
无病情加重其他
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月日
事件经过(可附页)
4附件用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号:
给药缺陷发生科室:
性别:
男女
年龄(岁):
诊断:
(第一诊断)
患者来源:
住院门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月日
护理级别:
文化程度:
特级小学
Ⅰ级初中
Ⅱ级高中
Ⅲ级大专
其它本科及以上其它
事件发生情况
给药发生日期:
年月日时
发生地点:
门诊病房急诊手术室其它
当事人职称:
护士护师主管护师副主任护师
当事人工作年限(年):
错误类型
给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药
输液速度错误剂量错误剂型错误
药物错误药物效期错误其它
缺陷引起的后果
无用药反应出现轻度用药反应未给予处理,观察病情
出现用药反应,给予用药等措施
出现严重用药反应,采取抢救等措施,患者恢复
出现严重用药反应,导致患者残疾或死亡其它
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月日
事件经过(可附页)
5附件意外事件报告单
患者一般资料
患者姓名:
病历号:
意外事件发生科室:
性别:
男女
年龄(岁):
诊断:
(第一诊断)
患者来源:
住院门诊急诊日间病房其它
入院日期:
年月日
入院时ADL得分:
分患者自我照顾能力:
自理轻度依赖中度完全依赖
陪护人员:
护理级别:
文化程度:
有特级小学
无Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它初中高中大专本科及以上其它
事件发生情况
意外事件发生类型:
药物外渗烫伤误吸其它
发生时间:
年月日时
发生地点:
病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室
诊室户外其它
发现人:
护士医生家属其他人员
事件发生当班护士职称:
护士护师主管护师副主任护师
工作年限(年):
事件造成的结果
无延长住院天数其它
报告单位:
联系电话:
报告日期:
年月日
事件经过(可附页)
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