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脑神经定位诊断
脑神经定位诊断
(解剖生理)
(进修班讲稿)
长海医院神经科
邓本强
脑神经
Ⅰ嗅神经
嗅觉双极细胞(第一级神经元)的周围突位于鼻腔上部嗅觉粘膜,其中枢突组成嗅丝,穿过筛板入颅腔终止于嗅球。
嗅球位于颅前窝脑部,起自嗅球细胞(第二级神经元)发出纤维组成嗅束。
嗅束沿额叶底近中线处向后行走至嗅三角,然后入脑,到达同侧海马回。
此外,嗅觉还有进一步的复杂联系,包海马回钩、穹隆、乳头体、前穿质、透明膈、前联合、杏仁核、缰核等。
Ⅱ视神经
视觉传导路由四级神经元组成。
起自视网膜杆状细胞和锥状细胞(第一级神经元),是视网膜感光部位。
光觉冲动经双极细胞(第二级神经元)传至节细胞(第三级神经元),节细胞的轴突,突向视神经乳头汇集,穿过巩膜筛板部组成视神经。
眼球后极的视网膜内面有一直径1-2mm凹陷区,称为黄斑,只有锥状细胞,为视力最敏锐之处。
黄斑鼻侧3mm处为神经乳头,直径约1.5mm,其中央凹陷。
视神经乳头处无杆状及锥状细胞,故在视野中形成生理盲点。
视神经之鞘膜为脑膜之延续,其外层为硬脑膜,中、后层分别为蛛网膜和软脑膜,鞘膜内的脑脊液与蛛网膜下腔相通,故颅内压增高时能压迫静脉回流而引起视神经乳头水肿。
视神经经视神经孔进入颅内,与对侧视神经合并组成视交叉。
在视交叉中来自两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉,而来自两颞侧半的纤维不交叉,然后组成两侧视束。
视束绕过大脑脚后面,大部分到达外侧膝状体,小部终于中脑顶盖前区和四叠体上丘,组成瞳孔对光反射径路。
由外侧膝状体的细胞体(第四级神经元)发出纤维组成视放射,成扇形,紧靠侧脑室外侧,然后再向后到达枕叶距状裂上下视觉皮层中枢。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、展神经
动眼神经核位于中脑上丘水平,在大脑导水管腹侧,自首端至尾端各核依次司提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。
最前方的一对核称艾—韦(Edinger-Westphal)核,主管瞳孔收缩及调节功能;中央部称潘利(Perlis)核,司眼球会聚功能,从这些核发出的纤维组成动眼神经,在中脑腹侧出脑。
然后在小脑上动脉及大脑后动脉之间向前,经天幕孔,在后床突外侧穿硬脑膜入海绵窦,位于海绵窦侧壁,再离海绵窦经眶上裂入眶内,分上下两支。
上支支配上直肌和提上睑肌,下支支配内直肌、下直肌及下斜肌,并有纤维到达睫状节。
滑车神经核位于中脑下丘水平,在大脑导水管腹侧,其纤维绕中央灰质部向背外侧,在中脑顶盖作完全交叉后,自上核下缘出脑,然后走向脑干腹侧,穿海绵窦经眶上裂入眶内,支配上斜肌。
外展神经核位于第四脑室底中线两侧,其纤维走向腹侧,在桥脑后缘中线两旁出脑,然后向前,越颞骨岩尖,穿硬脑膜,沿鞍背通过海绵窦侧壁,向前经眶上裂进入眼眶,支配外直肌。
动眼、滑车、外展神经核上性神经的结构,起自额叶和枕叶,在额中回后部为眼球的随意协调与躯体反射的中枢,在枕叶上无明确界限,为视觉反射性协同运动中枢。
联系皮层与皮层上中枢(基底核、四叠体、桥脑)的确切径路则不明。
重要的皮层下中枢位于桥脑,主要通过内侧纵束联系各取球运动神经,以及同向侧视中枢和前庭神经核等,接受来自对侧大脑半球的神经冲动。
核上性神经结构管理两眼协同上下或左右运动功能,而不是个别肌肉的运动,刺激和毁坏时引起双眼同向运动障碍,如同时不能向一侧或上、下方注视,或同时斜向一侧,因双眼受损方向及程度一致,故无复视。
瞳孔括约肌受副交感神经支配,该肌收缩时使瞳孔缩小,瞳孔扩大肌受交感神经支配,该肌收缩时使瞳孔扩大。
①瞳孔缩小的神经通路:
皮层中枢位于额叶、枕叶的眼运动区。
枕叶中枢径路不明,起自额叶的纤维走向皮层下中枢中脑的顶盖前区和艾-韦核,顶盖前区核接受来自视网膜的传人纤维绕大脑导水管到达动眼神经核,部分纤维在后联合交叉;艾-韦核发出的副交感节前纤维,经动眼神经中支配下斜肌的分支,走向位于眶内视神经外侧的睫状神经节,支配瞳孔括约肌及睫状体。
②瞳孔扩大的神经通路:
皮层中枢分布广泛,包括额前区、躯体运动区及听觉区,中枢通路不明。
皮层下中枢则在下丘脑后部、四叠体上丘、桥脑被盖及脊髓。
纤维走向中脑被盖,经桥脑及延髓的网状结构到达脊髓睫状体中枢(C8-T2)发出节前纤维,以脊髓前穿出,到达颈上节。
出颈上节的节后纤维为无髓鞘神经,附着于颈内动脉走高颅内。
在颅底交感神经与颈内动脉及海绵窦神经丛交织在一起,然后沿三叉神经眼支进入眼眶,支配瞳孔括大肌以及眼睑和眼眶平滑肌。
交感神经亦支配同侧面部汗腺及血管。
双眼协调运动
玩偶眼试验(Dolleyephenamenon)
嘱患者固定注视一目标,然后患者的头部被动向下屈曲,患者双眼仍可凝视其前的目标上(此时眼球实际上已向上凝视),左右转头亦同。
患者意识丧失,其眼球位置的反应是当头部左、右、伸或屈时,眼球转向相反方向,如头左转,两眼球向右转。
此反应反应存在,说明反射性脑干眼运动机制正常,昏迷的原因可能不在脑干。
若反应消失,说明脑干受损。
注意深昏迷、巴比妥类中毒也能使此反射运动丧失。
霍纳(Horner)综合征
表现为瞳孔缩小(瞳孔扩大肌麻痹),但对光及调节反射正常,轻度上睑下垂(上脸平滑肌麻痹)。
眼球内陷(眶内平滑肌麻痹),患侧头面颈部无汗,颜面潮红,温度增高,系交感神经损害所致。
常见于小脑后下动脉血栓形成(症状多不完全,以瞳孔缩小为主)、脊髓空洞症、肺尖肿瘤、颈部包块、颈内动脉附近肿瘤等。
Ⅴ三叉神经
感觉通路第一级感觉神经元的细胞体位于半月神经节,其周围突组成三大支:
第一支(眼支)经眶上裂进入眼眶,分布于结膜、角膜、上睑、鼻根、前额、头顶部的皮肤及泪腺和一部分鼻粘膜和额窦;第二支(上颌支)经园孔出颅腔,经眶下裂进入眼眶,再出眶下孔,分布于下睑及颧部面颊鼻旁的皮肤、悬雍垂、硬腭、鼻咽部、下部鼻腔的粘膜及上颌的牙齿;第三支(下颌支)与运动支一起经卵圆孔出颅,感觉纤维分布于颞部、下颌、耳廓前部、外耳道的皮肤及舌、下颌牙齿、齿龈、口腔粘膜;其返回支(脑膜支)传入颅前、中颅窝脑膜感受的刺激。
三叉神经中枢突入桥脑后分成上行和下行纤维:
上行纤维走向感觉主核(传导触觉)及中脑核(传导咬肌的深感觉及牙周粘膜感觉);下行纤维司痛觉及温度觉,在同侧经脑桥、延髓而达脊髓上颈段,其侧支和终末支组成三叉神经脊髓束到达脊束核。
第二级神经元自三叉神经脊束核、中脑核及主核发出纤维交叉至对侧,上行至丘脑后内侧腹核。
第三级神经元位于丘脑。
其纤维经内囊而终止于中央后回的下部。
运动通路源于桥脑中部近四脑室底部的三叉神经运动核,发出的纤维经卵圆孔出颅腔合并于下颌支内,支配咬肌、颞肌、翼内机、翼外肌等。
三叉神经运动核接受两侧中央前回下传的皮质延髓束的支配,因此一侧核上纤维损害并不出现咀嚼肌瘫痪。
Ⅶ面神经
感觉起自膝状神经节(位于面神经管转角处)的单极细胞,其周围突来自舌前2/3味蕾,沿舌神自鼓索及面神经到达神经节,其中少许纤维来自外耳传导躯体感觉;其中枢突组成中间神经,终于桥脑孤束核的上部。
运动运动核位于桥脑深部,发出的纤维向背内侧行走,环绕外展神经核向前下外间走行,在桥脑延髓交界处离开桥脑,与听神经一起进入内听道,再进入额骨面神经管,经茎乳孔出颅,支配除提上睑肌、颞肌及咬肌以外的面部所有肌肉及颈阔肌等,在面神经管内有一小分支到蹬骨肌。
自主神经为副交感纤维,司腺体分泌及血管扩张,起自上涎核。
其纤维离面神经,经岩大浅神经、蝶腭神经节,经鼓索、颌下神经节,换神经元,在该处与节后神经节细胞发生突触后,其纤维分布于泪腺、舌下腺、颌下腺以及腭部、鼻咽部和鼻腔的粘膜血管。
核上纤维起自中央前回下1/3,纤维经放射冠、内囊膝部、大脑脚内侧到达桥脑,大部分交叉后支配对侧面神经核,一部分纤维支配同侧与上部面肌有关的面神经核,即支配下部卤肌的面神经核只受单侧核上纤维支配,支配上部面肌的面神经核则受双侧支配。
Ⅷ听神经
听神经分两支,耳蜗神经传导听觉,前庭神经司平衡。
耳蜗神经起自额骨岩部耳蜗螺旋神经节的双极细胞,其周围突分布于内耳柯蒂器(Corti)听细胞,其中枢突经内听道进入颅腔,终于延髓耳蜗视野经腹、背核。
起自耳蜗背核的纤维,在第四脑室底部交叉至对侧.进入外侧丘系;起自耳蜗腹核的纤维,经斜方体至对侧成为外侧丘系。
另由耳蜗腹、背核发出纤维进入同侧外侧丘系。
外侧丘系上行到四叠体下丘(为听觉反射中枢),至内侧膝状体。
再经内囊后肢形成听放射,终于颞横回之前部及颞上回的皮质听觉中枢。
每一侧的耳蜗核均与两侧颞叶皮质中枢相联,因此单侧皮层下损害并不产生单侧听力丧失。
前庭神经起自内听道前庭神经节的双极细胞。
其周围突分布于三个半规管、壶腹嵴及椭圆囊、球囊斑;其中枢突组成前庭神经,和耳蜗神经一起经内听道在桥脑下方进入脑干。
在脑干内前庭神经位于绳状体腹侧及上橄榄体之间,终于四个前庭神经核,即外侧核、内侧核、上核及下核。
这四个核均与同侧或对侧的内侧纵束联系,通过与动眼、滑车、外展、副神经等颅神经和上颈部神经的联系,组成负责反射性眼和头颈活动的重要径路。
进入脑干的另一部分前庭神经纤维进入小脑,终止于绒球小结叶和顶核。
外侧核的纤维向下至脊髓形成前庭脊髓束,为管理肌张力和姿势的重要径路。
前庭神经核和大脑皮层无直接通路,但其间无疑是有联系的,前庭的兴奋冲动可以投
射到额叶。
Ⅸ舌咽神经
含感觉、运动和副感神经纤维。
感觉纤维起自岩神经节细胞,其周围支传导舌后1/3味觉和中耳及耳咽管的一般感觉;其中枢突终于延髓孤束核,通过孤束其纤维与上涎核细胞连接,完成唾液分泌的反射径路。
起自上神经节的少量一般感觉纤维传导外耳感觉,走向三叉神经下降束(脊束核)。
起自下涎核的副交感分泌纤维走向中耳,经岩小浅神经到达耳神经节,其节后纤维分布于腮腺。
起自延髓疑核的运动纤维支配茎突咽肌.该核受双侧皮质延髓束支配。
舌咽神经经颈静脉孔穿出颅腔。
Ⅹ迷走神经
为最长的颅神经.与舌咽神经一起,皆由延髓背外侧沟离开延髓,经颈静脉孔达颅外。
一般感觉的细胞体位于颈神经节,其周围突分布于外耳及颅后部的硬脑膜,其中枢突终于延髓的三叉神经脊束核。
内脏感觉的细胞体位于结状神经节,周围突分布于咽、喉、气管、食道及其它胸腹部内脏,中枢突终于延髓孤束核、副交感神经(内脏运动)纤维起自迷走神经背核,走向迷走神经丛之副交感神经节,节后维支配气管、食道、心、胃、肠的平滑肌。
随意运动纤维起自疑核,支配软腭、咽及喉的横纹肌。
疑核受两侧皮质延髓束支配。
Ⅺ副神经
起自颈骨1~5节的前灰质,其运动纤维在前后根之间融合,沿上颈髓进入枕骨大孔,再经颈静脉孔出颅,支配胸锁乳突肌和斜方肌。
支配胸锁乳突肌的副神经中枢部分接受双侧皮质延髓束支配,而支配斜方肌者仅接受对侧皮质延髓束支配(起自疑核尾部的副神经颅内部分,实际上是迷走神经的一部分,只是与副神经同行而已)。
Ⅻ舌下神经
舌下神经核位于第四脑室底的延髓,其纤维经舌下神经管穿出,支配内外诸舌肌。
舌下神经仅受对侧皮质延髓束支配。
嗅视动滑三展面听舌咽迷副舌下全
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