结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识.pptx
- 文档编号:30787276
- 上传时间:2023-09-22
- 格式:PPTX
- 页数:27
- 大小:6.81MB
结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识.pptx
《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识.pptx(27页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识解读,营养治疗药物见证30年的生命奇迹,肿瘤术后营养治疗挽救生命,1986.1全小肠及右半结肠切除,家庭肠外营养30年1992年孕育一女1994年周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影2008年8月2日,周绮思在上海与同众多亲朋一起度过了自己50岁生日。
2010年女儿高考517分!
考入北京外语学院,引自吴肇汉教授讲课,目录,背景,2018年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“GlobalCancerStatistics2018”显示,全球新发癌症病例1810万例,其中结直肠癌(colorectalcancer,CRC)发病率占10.2%,居第3位1。
2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示,我国CRC每年发病约37万例,发病率占恶性肿瘤的第3位2。
50%CRC病人可出现体重丢失,20%出现营养不良3。
营养不良导致CRC病人错过最佳手术时机,降低辅助治疗效果,延长住院时间,增加病人经济负担,并导致病人并发症发生率和病死率上升4-6。
CRC病人的营养治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成部分。
合理、有效地提供营养治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用。
为了更好地规范我国CRC病人的临床营养治疗,中华医学会外科学分会结直肠外科学组、营养支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内部分专家,参考近年来国内外发表的文献及中国和国际营养相关学术组织的指南和专家共识,综合我国专家意见,最终形成本共识。
CederholmT,etal.ESPENguidelinesondefinitionsandterminologyofclinicalnutrition.ClinNutr.2017;36
(1):
49-64.,临床营养(clinicalnutrition)涉及处理急慢性疾病的代谢变化以及处理因缺乏或摄入过量能量和营养所引发的疾病状况,营养治疗(nutritiontherapy)描述营养素如何供给以治疗任何与营养相关的疾病状况,经口服、肠内管饲喂养或肠外营养个体化的预防或治疗营养不良,临床营养是“营养”中的最重要部分,中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016;54(9):
641-657.,肠外营养(parenteralnutrition,PN):
经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素,以促进合成代谢、抑制分解代谢,维持机体组织、器官的结构和功能。
肠内营养(enteralnutrition,EN):
经消化道提供营养素。
根据给予方式的不同,分为口服和管饲,营养-临床营养-肠外肠内养关系图,营养风险和营养不良是疾病,CederholmT,etal.ESPENguidelinesondefinitionsandterminologyofclinicalnutrition.ClinNutr.2017;36
(1):
49-64.KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):
anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr.2003;22(3):
321-336.KondrupJ,etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening2002.ClinNutr.2003;22(4):
415-421.,营养风险的定义:
指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险,而不是发生营养不良的风险,该定义的一个重要特征是“营养风险与临床结局密切相关”营养不良的定义:
指由于营养摄取或吸收不足,引起身体成分改变(去脂体重下降)和体细胞减少,导致生理和心理功能减退以及疾病临床结局受到影响的一种状态疾病相关性营养不良(DRM)的定义:
因共存疾病引发的一种特殊类型的营养不良。
炎症是营养不良病因学的重要分水岭,可分为炎症性DRM和非炎症性DRM,疾病相关性营养不良危害不容忽视,胃癌手术后化疗3次体重从90kg下降到40kg心脏骤停昏迷,营养治疗已成为一种治疗手段,李宁,等主编.临床肠外肠内营养支持治疗学.北京:
人民卫生出版社.2012.黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010;17
(1):
1-4.,营养风险对患者危害严重,中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志.2017;55(11):
801-829.SunZ,etal.NutritionalRiskScreening2002asaPredictorofPostoperativeOutcomesinPatientsUndergoingAbdominalSurgery:
ASystematicReviewandMeta-AnalysisofProspectiveCohortStudies.PLoSOne.2015;10(7):
e0132857.TangvikRJ,etal.Thenutritionalstrategy:
fourquestionspredictmorbidity,mortalityandhealthcarecosts.ClinNutr.2014;33(4):
634-641.,总并发症发生率增加3.13倍感染风险增加2.88倍住院时间延长3.99天死亡率增加3.61倍医疗费用增加63%,营养风险是影响患者临床结局的独立预后因素,CRC病人的全程营养管理,建议:
CRC病人的治疗应实施多学科综合治疗协作组(multipledisciplinaryteam,MDT)模式,除手术外还可能涉及新辅助放化疗、辅助放化疗、生物治疗和靶向治疗等。
营养治疗应贯穿于从首诊到完成整个综合治疗的全过程。
CopyrightFreseniusKabiAG,营养摄入不足与癌症病人的体重减轻有关;肌肉蛋白质的丢失是癌症恶液质的主要特征,并严重影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性;肿瘤病人常存在全身炎性反应综合征,并不同程度地影响蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢。
CRC常引起营养不良,反之营养不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果,并增加并发症发生率,影响病人整体康复与预后。
营养治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。
对于拟接受手术、放化疗等治疗的病人,充足的营养治疗被证实可以通过增加病人对治疗的耐受性和减少并发症来改善病人短期结局,加速康复时间,并有助于改善病人的生活质量。
鉴于营养治疗对肿瘤病人生活质量的积极作用,营养治疗应该贯穿于肿瘤治疗的全过程。
CRC病人营养风险筛查和营养不良评估,CopyrightFreseniusKabiAG,CRC病人实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险,进而准确评估营养状况,并及时给予营养治疗。
2003年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)颁布的营养风险筛查指南指出,营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)评分是基于128项循证医学结果得出的营养风险筛查工具,对NRS2002评分3分的胃肠手术病人和肿瘤病人进行营养状况评估,对术前制定合理的营养治疗方案和术后临床结局的预测均具有良好的指导意义。
中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)开展的研究显示,结合我国BMI标准,NRS2002评分适用于99%以上的中国住院病人。
对于营养不良的诊断,如果存在营养风险,然后符合下列两条之一即可诊断为营养不良:
(1)BMI18.5。
(2)体重丢失(10%,或3个月内下降5%)+BMI减少(70岁者BMI20,或70岁者BMI22)。
建议:
CRC病人一经确诊,即应进行营养风险筛查及营养状况评估,并贯穿于CRC病人治疗全过程。
CRC病人的营养风险筛查,推荐采用营养风险筛查NRS2002评分工具,评分3分者为具有营养风险。
NRS2002评对于分无营养风险者,建议住院期间每周筛查1次。
NRS2002评分,CRC病人营养支持的基本原则,CopyrightFreseniusKabiAG,CRC病人营养治疗的适应证:
基于国内外最新的指南推荐,建议NRS2002营养风险评分3分,或者存在营养不良病人;或者依据临床实际食物摄入情况,例如病人1周未进食,或12周内的能量摄入60%总需求量,对于这些CRC病人均应立即启动营养治疗。
推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供CRC病人的能量目标需要量,无条件测定时可按照104.5125.4kJ/(kgd)2530kcal/(kgd)提供。
CRC病人蛋白质目标需要量为1.01.5g/(kgd)。
提高CRC病人膳食和营养治疗配方中脂肪供能的比例,增加膳食能量密度。
补充生理需要量的维生素及微量元素。
消化道有功能的病人应首先选用肠内营养(enteralnutrition,EN)。
依据胃肠道的功能,可以选择口服营养补充剂(oralnutritionalsupplements,ONS)和(或)管饲(enteraltubefeeding,ETF),如果单用ONS或ETF7d仍未达到病人能量目标需要量,则建议加用肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
而完全肠外营养(TPN)治疗仅适用于完全性肠梗阻、严重吻合口漏、肠功能衰竭等具有EN绝对禁忌证的病人。
CRC病人营养支持的基本原则,CopyrightFreseniusKabiAG,PN输注途径可分为外周静脉置管(peripheralvenouscatheter,PVC)和中心静脉置管(centralvenouscatheter,CVC)。
临床上选择PN输注途径时须考虑输注营养液的渗透压、预计的输注时间、有无静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、病人凝血功能、合并疾病情况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及病人对静脉置管的主观感受和知情同意等。
中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管(PICC)、经皮穿刺中心静脉置管(暂时性中心静脉置管)和静脉输液港(永久性中心静脉导管)等。
预计PN治疗14d者,推荐行CVC途径。
外周PN适用于接受较低渗透浓度制剂(通常建议900mOsm/L,pH值5.2)的短期治疗。
基于加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)在结直肠外科临床实践中的成功应用,实施ERAS有助于提高CRC病人围手术期的安全性及满意度,可减少30%的术后住院时间,从而减少医疗支出,并不增加术后并发症发生率及再住院率。
建议:
对于CRC病人,NRS2002营养风险评分3分或者存在PG-GAS营养不良评分4分,须进行营养治疗。
建议:
预计CRC病人不能进食7d,或无法摄入60%以上能量目标需要量12周时,应立即启动营养治疗。
建议:
CRC病人营养途径应依据胃肠道功能状态选择。
首选EN补充,当ONS不能满足营养需求时,可选择ETF,当EN无法实施或不能满足营养需求时应选择补充性肠外营养(SPN)或TPN。
建议:
PN途径应该根据PN制剂类型、治疗时间和感染风险进行选择。
建议:
CRC病人无论接受根治手术还是姑息手术,均应按照ERAS原则和流程实施围手术期的营养管理。
CRC病人围手术期营养治疗策略,CopyrightFreseniusKabiAG,早期启动术前营养治疗能带给病人诸多的益处,EN治疗可以减少手术治疗的各种并发症,包括降低吻合口漏的发生率、减少切口部位感染(surgicalsitesinfection,SSI)、减少住院时间、促进吻合口愈合、提高病人生活质量和及早适应进一步的放化疗。
Lewis等对11篇比较肠切除术后早期进食与常规禁食的RCT文献进行Meta分析发现,早期进食可显著降低各种类型的感染性并发症发生率,缩短住院时间。
有研究将接受手术的CRC病人随机分为试验组(接受围手术期EN治疗)和对照组(传统治疗),发现试验组病人术前肠道准备不良发生率、平均清肠排便次数、术前口渴发生率、术前饥饿发生率均较对照组明显降低,而且术后首次排气排便时间、术后住院时间均短于对照组。
CopyrightFreseniusKabiAG,术后早期启动EN治疗可以减少手术治疗的各种并发症。
CRC病人术后早期给予EN比PN具有更好的术后结果,EN组排气时间更早,吻合口漏发生率降低,平均住院时间缩短。
术后早期进食EN制剂可以根据病人的肠功能恢复情况,从低浓度、小剂量逐渐增加,以提升病人的耐受性。
对于大多数病人,术后早期使用整蛋白的标准EN制剂是合适的,但仍应考虑病人的肠功能恢复情况,必要时从1/21/3标准的低浓度、每日300500mL的小剂量开始,然后逐渐增加,使病人能够更好地耐受。
建议:
对于术前存在高营养风险或营养不良病人,应给予1014d或更长时间营养治疗,首选EN。
如果EN不能满足病人的能量需求,建议术前给予PN治疗。
建议:
术前推荐口服含碳水化合物的饮品,通常是在术前10h给予病人800mL,直至术前2h。
术前总蛋白/氨基酸摄入达标比总能量摄入达标更重要,建议蛋白/氨基酸摄入达到1.01.5g/(kgd)。
建议:
CRC病人术后的营养治疗首选ONS,建议于手术当日即可配合流食开始ONS营养治疗。
对于并发肠梗阻或吻合口漏病人,推荐给予PN治疗。
建议:
对于CRC病人术后存在营养不良者,建议出院后继续接受48周营养治疗,推荐使用标准配方的ONS。
建议:
对于术后中、重度营养不良病人、较长ICU滞留时间的病人,以及术后进行辅助放化疗的病人,建议出院后继续给予以ONS为主营养治疗,时间可达36个月或更长。
CRC病人放化疗的营养治疗策略,建议:
对于实施术前新辅助放疗,或术后辅助放疗的CRC病人,需要制定营养治疗计划和进行营养治疗。
建议:
放疗前进行营养治疗有助于病人维持体重和减轻放疗导致黏膜损伤。
早期营养补充在放疗前或放疗开始的2周内给予。
CopyrightFreseniusKabiAG,CRC病人化疗化疗常见的不良反应为胃肠道的毒性,导致黏膜炎、口腔干燥、恶心呕吐、腹泻和营养不良。
不仅影响病人的生活质量,而且使病人不易接受放、化疗和降低放、化疗的疗效。
胃肠道的不良反应导致病人营养状态恶化、生活质量下降以及免疫功能受损。
严重毒性反应常导致化疗中断,或化疗延迟,或减少总体化疗时间。
化疗前营养不良与剂量有关的化疗毒性增加相关,与病人整体情况恶化、生活质量受损、生存期缩短相关,影响病人对化疗的耐受性。
化疗期间给予营养治疗,能够改善病人的营养状态,提高病人对化疗的耐受性,减轻化疗的毒性反应,延长病人的DFS和OS时间。
建议:
对于实施术前新辅助化疗,或术后辅助化疗的CRC病人,需要制定营养治疗计划和进行营养治疗。
建议:
化疗前进行营养治疗有助于CRC病人维持体重和减轻化疗导致恶心、呕吐等消化道副反应,早期营养补充建议在化疗开始2周内给予。
特殊营养制剂对CRC病人临床应用价值,CopyrightFreseniusKabiAG,-3多不饱和脂肪酸(PUFA)目前关于-3PUFA能否显著改善CRC病人术后免疫功能、营养状态、生活质量和远期预后尚无一致结论。
关于-3PUFA对放化疗和PN治疗病人短期结局的影响,也无一致结论。
建议:
CRC病人的围手术期营养治疗不推荐常规补充-3PUFA。
6.2谷氨酰胺(Gln)目前关于Gln对CRC病人围手术期、放化疗、抗肿瘤和预后的影响,相关研究较少,无一致结论。
建议:
CRC病人围手术期营养治疗不推荐常规补充Gln。
CRC合并肠梗阻的营养治疗策略,CopyrightFreseniusKabiAG,对于CRC合并肠梗阻病人,应尽快恢复酸碱平衡和纠正水电解质紊乱,补充血容量,消除贫血和低蛋白血症,积极预防休克。
给予胃肠减压和抗生素治疗。
病人未进食812h之后,体内糖原将耗尽,应适当输注含糖晶体液(50100g/d),以减少饥饿性酮症,争取在48h内使体液状态达到平衡和稳定。
有条件者可以使用自膨性金属支架(SEMS),暂时疏通肠道,缓解梗阻症状,并为术前实施EN治疗及安全期切除吻合创造条件。
对紧急手术或预定48h内手术的肠梗阻病人,不推荐术前营养治疗。
对非手术治疗和拟实施一段术前准备的病人,一般在补液后48h开始实施PN治疗,以改善病人的营养状态。
未经补液即行PN治疗者,易出现低钾血症。
对于长期非手术治疗病人,要询问其补液或PN史、检测其血电解质、磷和维生素水平,以防发生再喂食综合征(refeedingsyndrome)。
建议:
营养治疗有利于改善CRC病人合并肠梗阻导致的病理生理紊乱。
PN为CRC合并肠梗阻病人首选营养治疗途径。
建议:
SEMS是可切除CRC合并肠梗阻病人急诊手术转为限期手术的桥梁,也是PN治疗向EN治疗转化的前提。
黎介寿院士谈临床营养重要性,临床营养支持已逐步进入到临床各个专科,成为治疗措施的一部分,显示它在临床治疗工作中的必要性。
根据营养支持的目的,营养支持可分为三类:
补充营养、支持营养与治疗营养.1,营养既然有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用,不应再称为“营养支持”而宜改称“营养治疗”近40年中,营养支持途径的选择大约可分为四阶段,每10年更改一次。
当前的理念是“应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用”2,1、瞻望我国的临床营养支持摘自肠外与肠内营养2008年1月第15卷第1期2、临床营养支持的发展趋势摘自肠外与肠内营养2003年7月第7卷第4期,知名专家谈临床营养重要性,营养支持的目的已不仅仅在于提供营养底物,更可通过添加特殊营养底物而改善患者的预后;外科营养已从“营养支持”向“营养治疗”过渡。
李宁肝胆外科患者营养支持的现状、争议与前沿摘自中华肝胆外科杂志2012年9月第18卷第9期,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会调查15112例患者发现:
肿瘤患者营养不良发生率高达67。
提出营养不良五阶梯治疗。
营养疗法是在营养支持的基础上发展起来的,肿瘤营养疗法的目的在于代谢调节、控制肿瘤。
肿瘤营养疗法摘自中国肿瘤临床2014年第41卷第18期,规范的营养治疗分四步,营养风险筛查,营养评定,营养干预,营养监控,营养风险筛查是营养治疗的第一步营养评定后制定营养治疗计划营养干预掌握营养治疗时机选择干预途径(口服、管饲、PN、PN联合EN)合理的治疗剂量和时间营养监控,营养风险筛查是营养治疗规范化使用的第一步,WeimannA,etal.ESPENguideline:
Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition,2017,36(3):
623.McClaveSA,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:
SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.).JPENJParenterEnteralNutr.2016;40
(2):
159-211.中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016;54(9):
641-657.中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志.2017;55(11):
801-829.,ESPENguideline:
Clinicalnutritioninsurgery(欧洲)(2017)ASPEN/SCCM指南(美国重症营养指南)(2016)成人围手术期营养支持指南(2016)肿瘤患者营养支持指南(2017)中国加速康复外科专家共识与临床路径(2018),营养风险筛查2002(NRS2002)临床使用广泛,操作简单,于康,等编著.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布.临床营养风险筛查.中华人民共和国国家卫生行业标准WS/T427-2013.,营养治疗药物挽救生命,CopyrightFreseniusKabiAG,全球第一例接受肠外营养输注脂肪乳、氨基酸的患儿,成功存活WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:
860-4,营养治疗前,营养治疗30天后,肿瘤术后PN+EN营养治疗挽救生命,Thankyouforyourattention,营养不是万能的,没有营养是万万不能的!
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 直肠癌 手术 营养 治疗 中国 专家 共识
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)