5麻精药品处方审核及点评-姜兵.pptx
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麻精药品处方审核及点评,山西省麻精药品第五专家组,麻精药品法律法规及相关规定,01,02,03,麻精药品处方审核及点评管理,04,目,录,麻精药品处方审核点评案例分析,麻精药品处方审核及点评相关知识,麻精药品法律法规及相关规定,01,麻醉药品和精神药品法律法规相关规定,麻醉药品和精神药品法律法规及相关规定,麻精药品处方审核及点评管理,02,麻精药品处方审核及点评管理,处方书写的规范性(合法性),p2010年医院处方点评管理规范(试行)p2005年医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定p2007年处方管理办法p2018年医疗机构处方审核规范药物临床使用的适宜性(合理性)p2007年麻醉药品临床应用指导原则p2018年成人癌痛临床实践指南p2019年山西省医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理细则(试行),前置审核成刚性要求,麻精药品处方审核及点评管理,药师处方医嘱审核点评的基本技能:
p了解WHO癌症疼痛治疗基本原则p了解药品说明书p了解药物的新剂型、给药途径p了解指南和法规p关注临床用药的动态和新变化p辅助软件的应用p超说明书用药的证据评价,麻精药品处方审核及点评管理,麻精药品处方医嘱审核点评参考指南,处方医嘱审核点评要求,各医疗机构应建立麻醉药品,第一类精神药品处方和医嘱点评制度,每次点评结果应全院通报,并与绩效考核挂钩,发现问题及时进行有效干预及整改,每月动态监测麻精药品使用量,使用量异常增高时要立即上报医务部门和药学部门负责人,并查找原因,麻精药品处方审核及点评管理,住院病历,门诊处方,50份,30%,“p麻门精诊药处品方病历量每的月30度%点,评不一足次1,0三0张,级,综全合部医点院不评少;于50份,p麻精药品病历每月度点评一次,三级综合医院不少于50份,麻醉科20份,肿瘤科20份,其他科室10份,科室病历数量不足的按实际病历数全部点评,麻精药品病历不足50份需全部点评。
麻精药品处方每月点评一次,麻精药品处方审核及点评管理,p医师应按照处方管理办法开具麻精药品处方,且不得为自己开具。
p医师为患者首次开具麻精药品、更换麻精药品品种、调整麻精药品用量时,应进行疼痛评估,并在病历中记录。
p处方注射剂用量不足整支剂量时,医师应在处方用法中注明弃药剂量。
p术后患者使用镇痛泵,每张处方为患者所需1次装量,用法应注明泵入速度和持续时间p为门(急)诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具处方时,医师应先审核患者取药间隔时间、核对患者/代办人身份信息、3个月内复诊或随诊记录等内容;同时应完整、清晰填写患者的麻精药品专用病历、麻精药品专用卡中的相关内容。
处方开具要求,麻精药品处方审核及点评管理,p除特殊患者外,麻精药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用;急诊不得为患者开具需院外使用的麻精药品;术后患者使用的镇痛泵不能带出医疗机构,只限院内使用。
p住院患者出院时,需在出院证中详细记录带药及使用情况。
处方开具要求,麻精药品处方审核及点评管理,山西省医疗机构麻精药品处方格式,麻精药品处方审核及点评管理,处方审核内容:
麻醉药品处方是否由具有相应处方权的医师开具,合法性规范性
(1)前记:
门诊处方:
处方日期、科室、门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址、临床诊断、身份证号、代办人姓名、身份证号和电话;住院处方:
处方日期、科室、住院号、患者姓名、性别、年龄、住址、临床诊断、领药人正文:
药品名称、剂型、规格、数量、用法用量后记:
医师签字、药师审核发药签字,合法性、规范性、适宜性,麻精药品处方审核及点评管理,麻精药品处方审核及点评管理,正确开具麻醉处方或精一、精二处方,除需长期使用癌痛痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用,处方用量规定,麻精药品处方审核及点评管理,癌症患者出院当日应根据疼痛治疗需要只能开具口服麻精药品,住院患者出院带药,控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量,即释制剂每张处方不得超过7日常用量,麻精药品处方审核及点评管理,处方审核内容:
3.适宜性p处方用药与诊断的相符性,剂量、用法和疗程的正确性,选用剂型与给药途径的合理性,是否存在重复给药、相互作用、配伍禁忌及其他不适宜情况。
麻精药品处方审核及点评管理,麻精药品使用应遵循安全、有效、经济的原则,用药应有依据。
麻精药品处方审核及点评管理,合理用药管理方面:
要求统计麻醉药品、第一类精神药品不合理用药比例处方医嘱点评内容:
严格掌握适应症、用法、用量及疗程。
用药无指征;遴选药品不适宜;药品用量不适宜;给药途径不适宜;给药频率不适宜;给药疗程不适宜;溶媒或溶媒量不适宜;有指征过度用药;联合用药过度;超说明书用药;配伍禁忌。
麻精药品处方医嘱审核点评,合理用药管理方面:
非泵给药:
根据疼痛评估结果,选择镇痛药物。
中,重度疼痛患者可选择阿片类药物。
镇痛泵给药:
视患者不同情况采取不同给药方案。
使用麻醉,第一类精神药品期间应对患者多次进行疼痛评估,及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式。
进行剂量滴定,确定患者保持无痛状态。
麻精药品处方审核及点评管理,疼痛评估不充分,盲目治疗止痛治疗缺乏短效滴定阶段药物选择比较随意,不规范爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范,麻精药品处方审核及点评常见问题,麻精药品处方审核及点评相关知识,03,疼痛评估三阶梯镇痛原则及镇痛药的合理使用阿片类药物的剂量滴定阿片类药物应用注意事项爆发痛的治疗,麻精药品处方审核及点评相关知识,常规,量化,全面,动态,麻精药品处方审核及点评相关知识,癌痛评估原则评估贯穿整个疼痛控制的始终,28,2018版NCCN成人癌痛指南1:
每次接触患者时,均需评估患者疼痛情况,2018版ESMO癌痛管理临床实践指南2:
对疼痛的初始及持续评估应作为癌症治疗的组成部分,并应明确指出何时需要额外的综合全面评估。
NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version1.2018.M.Fallon,etal.Managementofcancerpaininadultpatients:
ESMOClinicalPracticeGuidelines.AnnalsofOncology.2018,29(Supplement4):
iv149iv174,癌痛的全程准确评估是确定正确镇痛方案的前提指南要求持续评估患者疼痛情况:
1,2,麻精药品处方审核及点评相关知识,疼痛评估工具量化评估,根据患者的理解和表达能力,选择合适的疼痛评估方法与工具p数字评分法(NRS);p面部表情评分法(FPS-R);p主诉疼痛程度评分法(VRS);p视觉模拟评分(VAS),首次开具更换及改变麻精药品用量时,在治疗过程中,疼痛评估结果在病历中应有记录。
治疗效果,主观疼痛评价,功能变化、生活质量、情绪变化。
安全性,不良反应。
患者依从性、满意度,疼痛部位、性质范围疼痛发作时间、频率、程度及治疗史等疼痛发作的因素及对生活质量的影响,评估时间,评估记录,评价结果,评估内容,麻精药品处方审核及点评相关知识,麻精药品处方审核及点评相关知识,疼痛评估,三阶梯镇痛原则及镇痛药品的合理使用,阿片类药物的剂量滴定阿片类药品应用注意事项爆发痛的治疗,麻精药品处方审核及点评相关知识,代表药为阿斯匹林、扑热息痛33,代表药为可待因,曲马多,代表药物是吗啡,三阶梯的基本原则:
按阶梯给药,口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,按阶梯给药但不是循阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,麻精药品处方审核及点评相关知识,“三阶梯”止痛原则的演化:
七化对疼痛评估的深化第二阶梯药物的淡化使代表性药物(如阿司匹林、可待因等)被边缘化共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化(如羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮等)强阿片类药物使用有条件的“全程化”(用于各个阶梯)辅助药物使用的专业化具体用药似乎“物是人非”,但不变的是其核心:
人性化,麻精药品处方审核及点评相关知识,正确认识传统的一阶梯药物多以复方镇痛药物存在p调整剂量不方便,增减剂量时,两或多个成份剂量同时增减增量:
NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应减量:
镇痛效果不理想p最大日剂量(中国药典)限制,服药时间限制对乙酰氨基酚(APAP)最大日剂量不能超过1500mg(中国药典),服药时间不能超过10天。
p复方制剂多为即释片剂用药次数多,影响睡眠和病人生活不适合慢性疼痛的治疗给药前注意患者肝、肾功能只能作为短期应急或爆发痛的应用,不适合癌痛患者长期使用,麻精药品处方审核及点评相关知识,重视癌痛辅助用药p二、三阶梯药物可以联合一阶梯用药p骨转移:
非甾体类消炎药(注意剂量、副反应)p神经压迫急性疼痛:
糖皮质激素p癌性神经病理性疼痛:
阿米替林、加巴喷丁、曲马多,麻精药品处方审核及点评相关知识,WHO推荐吗啡作为强阿片代表药物治疗癌痛吗啡在世界上多数国家和地区可以得到,且具价格优势研究较深,具有大量的临床经验,已能从多方面了解其特点如:
药代动力学、副作用。
有吗啡解毒药:
阿片受体拮抗剂-纳洛酮没有“天花板效应”可随时增加剂量有多种剂型,可经多种给药途径给药:
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量当不能口服时,可选用以下途径:
经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔,麻精药品处方审核及点评相关知识,吗啡类药物定位:
不推荐长期使用即释吗啡24小时剂量稳定后,尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便不良反应更低,睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗,根据“321标准”,应减少爆发痛给药次数,增加基础用药剂量,麻精药品处方审核及点评相关知识,芬太尼贴剂的定位,影响因素较多,不易掌控,如:
个体差异、皮下脂肪的厚薄等,疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示,发热、用热灯或电热毯加热,,会加速芬太尼贴剂的释放,p只能用于阿片耐受患者(二线)p不能口服者可作为首选(一线)p缓慢起效p不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺,l易脱落,出汗、洗浴需小心l皮肤过敏红、肿、痒l需要标记时间,芬太尼贴剂即不适合首选也不适合作为滴定药物的选择,麻精药品处方审核及点评相关知识,疼痛评估镇痛药品的合理使用阿片类药物的剂量滴定爆发痛的治疗阿片类药品应用注意事项,麻精药品处方审核及点评相关知识,充分迅速的控制疼痛,重度疼痛应在24小时内得到缓解,确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量,避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,吗啡滴定的目的,麻精药品处方审核及点评相关知识,剂量滴定的意义,最好的疗效,最快的速度,最少副作用,最恰当剂量,最佳的效价比,麻精药品处方审核及点评相关知识,剂量滴定适应患者群需要阿片类药物治疗的初治患者;对弱阿片类药物反应差,需转换强阿片类药物治疗的患者;已经接受强阿片类药物治疗,但因疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者;疼痛一直未得到有效处理,急需快速止痛干预的患者。
麻精药品处方审核及点评相关知识,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,使用阿片药物需要“滴定”阿片类药物没有天花板效应,剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点副作,用,发现有效镇痛剂量!
麻精药品处方审核及点评相关知识,皮下30min口服60min,5、药量对比,口服:
静脉=3:
1口服:
皮下=2:
1,麻精药品处方审核及点评相关知识剂量滴定的基本知识,癌痛控制目标癌痛控制目标p疼痛评分控制在3分以下p24小时内2次爆发痛以上,需增加次日控缓制剂的固定量p在1天内完成滴定、控制疼痛,麻精药品处方审核及点评相关知识,疼痛评估镇痛药品的合理使用阿片类药物的剂量滴定爆发痛的治疗阿片类药品应用注意事项,麻精药品处方审核及点评相关知识,癌性爆发痛专家共识(2019年版)中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组中华医学会疼痛学分会癌痛学组癌性爆发痛的定义1990年,Portenoy等首先提出癌性爆发痛(breakthroughcancerpain,BTcP)的定义,是指在阿片类药物治疗疼痛稳定基础上出现的短暂性疼痛加重。
在不同国家和地区,BTcP的定义和特征也不尽相同。
虽然国际上对BTcP的定义仍存争论,但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会(APM)的定义,是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下,自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
麻精药品处方审核及点评相关知识,爆发痛的药物治疗药物的选择,p阿片类药物治疗爆发性疼痛:
p阿片类药物是治疗爆发痛的主要镇痛药:
阿片类药物控缓释剂型:
治疗基础持续性疼痛可采用同一种阿片类药物治疗基础持续性疼痛和爆发痛即释阿片类药物:
治疗爆发痛,种类可根据治疗基础持续性疼痛的阿片药物选择,49,麻精药品处方审核及点评相关知识,维持用药与爆发痛处理,p在应用长效阿片类药物期间,应备用短效阿片类止痛药,用于爆发性疼痛。
p当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。
解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。
p每日短效阿片解救用药次数3次时,应考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
p减量原则:
如需减少或停用阿片类药物,应该采用逐渐减量法,一般情况下阿片剂量可按照10%-25%/天剂量减少,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,再继续服用两天后即可停药。
麻精药品处方审核及点评相关知识,疼痛评估镇痛药品的合理使用阿片类药物的剂量滴定爆发痛的治疗阿片类药品应用注意事项,麻精药品处方审核及点评相关知识,胃肠道症状,自主神经系统,中枢神经系统,皮肤,恶心呕吐便秘,口干症尿潴留体位性低血压,嗜睡认知能力下降幻觉谵妄呼吸抑制痛觉过敏,瘙痒多汗,阿片类药物不良反应一览表,麻精药品处方审核及点评相关知识,阿片类药物不良反应处理:
1、便秘:
番泻叶,乳果糖口服液2、恶心呕吐:
甲氧氯普胺,5-羟色胺拮抗剂3、谵妄:
奥氮平4、皮肤瘙痒及皮疹:
苯海拉明5、过度镇静及呼吸抑制:
减量,纳洛酮,麻精药品处方审核及点评相关知识,04,麻精药品处方医嘱审核点评案例,处方医嘱审核点评内容:
处方合法性:
麻醉药品处方是否由具有相应处方权的医师开具规范性:
前记、正文、后记、医师签字。
适宜性:
严格掌握适应症、用法、用量及疗程。
用药无指正;遴选药品不适宜;药品用量不适宜;给药途径不适宜;给药频率不适宜;给药疗程不适宜;溶媒或溶媒量不适宜;有指征过度用药;联合用药过度;超说明书用药;配伍禁忌。
医嘱病历与处方的一致性,使用麻醉,第一类精神药品期间应对患者多次进行疼痛评估,及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式。
进行剂量滴定,确定患者保持无痛状态等记录情况。
麻精药品处方审核及点评管理,麻精药品处方医嘱审核点评案例,处方审核中应注意的问题没有使用麻、精一药品专用处方。
麻药处方权、修改后没有医生签名+日期药品未使用通用名、剂量单位漏写药师没有双签字处方前记书写不规范,如患者地址未写等病历未有处方权的医师签字或代签长期使用的门诊癌痛患者无每3个月复诊或随诊记录门诊处方超量开具,超大剂量使用麻醉药品没有再次签字确认,麻精药品处方医嘱审核点评案例,医嘱审核中应注意的问题麻醉记录不规范:
麻醉记录与处方开具不符、麻醉记录中未写弃量。
对患者的疼痛评估记录缺项遴选药品不适宜4.剂量滴定不规范5.给药疗程不适宜6.药品用量不适宜7.给药途径不适宜8.联合用药不适宜,麻精药品处方医嘱审核点评案例,选药不适宜:
晚期癌痛病人解除中重度疼痛不提倡使用哌替啶,p镇痛作用仅为吗啡的1/10p半衰期长:
体内代谢半衰期1318小时p作用时间短:
2.53.5小时。
p代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱,毒性增强了1倍,主要表现为l轻者:
烦躁、焦虑、肌颤、抽搐l重者:
癫痫大发作l正性频率:
心率加快l负性肌力:
心肌收缩减弱,体位性低血压,长期使用对人危害严重,麻精药品处方医嘱审核点评案例慢性疼痛不提倡使用哌替啶,用法不适宜主要表现为过量使用麻醉药品。
可能是临床医师对癌性疼痛治疗“无天花板效应”用药的错误解读。
“无天花板效应”是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡有成瘾性的错误认识,导致医师不敢使用足够的药物剂量,使许多患者的疼痛未得到有效缓解的现象提出来的。
吗啡过量可致急性中毒,可出现昏迷、呼吸深度抑制、呼吸麻痹、停止至死亡,用药剂量应在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点,而不是一味地盲目增加药物剂量。
麻精药品处方医嘱审核点评案例,给药途径不适宜,麻精药品处方医嘱审核点评案例,缓控释剂型给药频次不规范,62,患者:
杨某男58岁前列腺癌盐酸羟考酮缓释片10mg*10s80s用法:
60mgpoqid,盐酸羟考酮缓释片说明书,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻醉处方、麻醉记录单、使用记录三者相符包括:
药物剂量使用方法废弃量,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻醉处方、麻醉记录单、使用记录三者相符包括:
药物剂量使用方法废弃量舒芬太尼:
用40ug,弃10ug,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻醉处方、麻醉记录单、使用记录三者相符包括:
药物剂量使用方法废弃量舒芬太尼:
用40ug,弃10ug,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻醉处方、麻醉记录单、使用记录三者相符包括:
药物剂量使用方法废弃量舒芬太尼:
用40ug,弃10ug,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻醉处方、麻醉记录单、使用记录三者相符包括:
药物剂量使用方法废弃量舒芬太尼:
50ug用40ug,弃10ug,麻精药品处方医嘱审核点评案例,麻精药品专用病历中存在问题:
1、门诊病历记载不详细,没有疼痛评估。
2、3个月复诊没有体现,病人状况没有描述,继续开药,存在隐患。
3、门诊病历记载和处方开具不符。
麻精药品处方医嘱审核点评案例,谢谢,
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