SOAP病历.pptx
- 文档编号:30858585
- 上传时间:2024-04-09
- 格式:PPTX
- 页数:64
- 大小:4.14MB
SOAP病历.pptx
《SOAP病历.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《SOAP病历.pptx(64页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
SOAP病历的规范书写新乡医学院第一附属医院全科医学科刘艳霞SOAP病历的背病历的背景景病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案病历既是临床实践工作的总结临床实践工作的总结,又是探索疾病规律探索疾病规律及处理医疗纠纷的处理医疗纠纷的法律依据。
法律依据。
病历对医疗、对医疗、预防、教学、预防、教学、科研、医院科研、医院管理管理等都有重要的作用SOAPSOAP形式病历形式病历SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。
SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。
什么是SOAP病历SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式,事实上这也是美国绝大多数医生采用的一种格式健康问题记录系统(SOAP)是门诊病例记录的标准模式。
特别适用于首诊。
以问题为导向,对患者进行全局性照顾特点为什么为什么全科医全科医师要师要使使用用SOAPSOAP病历?
病历?
全科医生和专科医生的工作内容不同:
在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。
基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。
如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。
SOAP病历的优势全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病,以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。
SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程,综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。
充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任P:
plan(计划)A:
assessment(评定)O:
objective(客观项目)包括病人的主诉、现病史、系统回顾、既往史、个人史、过敏史、家族史等。
是医生根据“assessment”中提出的诊断以及鉴别诊断提出对应详细的进一步检查和治疗方案。
一些检查结果和其他的医院检查结果,比如生命体征(vitalsigns)、实验室检查、诊断检查等。
医生对病人病情的思考过程,包括病情分析、诊断以及鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)等S:
subjective(主观项目)P:
plan(计划)A:
assessment(评定)O:
objective(客观项目)健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等)。
治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。
如果是门诊病人,还要写上下次门诊时间。
用各种方法获得的真实资料,包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。
包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。
S:
subjective(主观项目)全科SOAP病历社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区全科综合性照顾模型全科综合性照顾模型患者男性,62岁。
近2个月,间断感觉头部发胀、隐痛不适,不太影响生活。
自行服用止痛片后可好转。
近12天与家人稍有争执后,头部胀痛较前加重,伴头晕。
患者患高血压3年,血压最高达160/110mmHg。
服用降压药后其血压恢复正常,但出现脚肿,遂自行停药。
SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容内容专科病科病历SOAP病病历主观资料(S)主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料(O)真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容,还有心理行为评估评价(A)诊断、鉴别诊断生理问题,对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划(P)诊疗计划生物诊疗个体化方案,患教,随访管理计划主观资料就诊者的主诉、症状、患病史、家族史和社会生活史等住院病历主诉现病史既往史家族史个人史与专科病历的区别主观资料全科诊疗记录S:
主观资料主诉现病史生活习惯主诉:
患多种慢性病,按发生的先后次序列出,记录每个症状的持续时间,可描述为问题1、问题2现病史诊断明确疾病:
发病情况、主要症状特点及变化、伴随症状、诊疗过程、病情监测、既往用药情况、靶器官损害情况诊断不明确疾病:
主要症状特点及变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等生活习惯与健康问题相关的生活习惯,如饮食、运动、烟酒嗜好、依从性、心理工作环境、社会环境、家庭环境等主诉现病史既往史个人史主观资料间断头痛2个月,加重伴头晕2天近2个月,患者间断夜间睡眠不好后,出现轻度头部胀痛,枕部明显,无放射痛,休息或服用止痛药后可好转,每次持续约34小时,不影响日常生活。
无发热、鼻塞,不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。
头痛与体位变化无关,每月出现23次。
1天前,与家人争执后再次出现类似头痛症状,程度较前稍重,伴头晕,无视物旋转。
3年前体检时发现患高血压,血压最高160/110mmHg。
当时无不适,确诊后服用缓释硝苯地平片,血压恢复正常。
2个月后,因服药后出现双下肢水肿而自行停药。
无糖尿病、冠心病病史。
目前未服用任何药物。
夜间有打鼾现象。
吸烟40年,1520支/天,不饮酒;平素喜食咸菜;不喜运动。
家族史父亲65岁时死于卒中;母亲70岁时死于肺部感染;妻女体健主观资料书写存在的问题人为分割疾病现病史忽视连续性管理健康行为描述简单专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病,其他的疾病写在既往史中。
SOAP病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。
人为分割疾病例子例子:
专科病历:
患者因高血压病就诊,则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。
SOAP病历:
将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中,主诉可写成问题一:
高血压问题二:
糖尿病,问题三:
脑卒中;现病史根据问题一、二、三等分别描述。
由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病,可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中,其他疾病根据各中心情况而定。
专科病历中患者常因某个症状就诊,最主要的目的是明确诊断。
问诊主要以症状为中心展开。
全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病,多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者,重点应详细询问患者连续性管理过程。
现病史忽视连续性管理例子:
例子:
专科:
如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状,除了解患者高血压一般情况外,更多的是明确患者此次症状可能的病因:
有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。
全科:
如血压增高5年患者,首先简单了解5年前诊断高血压的经过,重点了解疾病5年间的管理情况:
患者治疗情况、血压控制情况:
是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗:
是否出现靶器官损害;目前病情、生活、心理和体力活动状态等,目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。
男性,62岁,心梗行支架术后1月可描述如下:
吸烟史40年。
发病前每日3040支。
支架术后逐渐减少为每日1020支。
平素缺乏运动,生活不规律,发病前经常打麻将至深夜,而后常于深夜进食速冻食品,支架术后停止打麻将,现每天运动60分钟,以散步为主,每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。
患者对冠心病相关知识了解较少,现常莫名其妙烦躁,睡眠较差,夜间常惊醒。
家庭经济条件一般,夫妻关系和睦。
例子主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史,专科病历个人史描述通常较简单,如患者无吸烟、饮酒史。
健康行为的关注是全科医疗的重点,涵盖相关的所有方面:
既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等,还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。
健康行为描述简单客观资料客观资料(ObjectiveData)客观资料是指用各种方法获得的真实资料,包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。
这部分与专科病历差别不大,仍有细小差别住院病历体格检查辅助检查与专科病历的区别客观资料全科诊疗记录O:
客观资料医生诊疗获得的病人资料,包括:
体检的体征实验室检查心理行为测量结果患者的态度、行为等辅助检查目的:
观测病情是否进展早期发现并发症、早期治疗原则:
至少每年全面健康体检时进行根据结果增加复查次数必要时转诊内容:
根据疾病选择检查项目高血压患者血糖、血脂、肝功、肾功尿常规、尿微量白蛋白、心电图、眼底查体体温36.4,脉搏76次/分,血压170/100mmHg。
腹型肥胖,神志清楚,精神尚可,情绪稍紧张。
视野粗测无异常,眼球无压痛;鼻窦无压痛;无颈抵抗;左侧锁骨下可闻及血管杂音,双肺呼吸音清晰,心律齐;腹部查体未见异常,脐周未闻及血管杂音。
辅助检查血常规未见异常;尿常规示,pH5.5,蛋白弱阳性,未见红细胞及白细胞;肝功能正常,肌酐(Scr)76mol/L;眼底照相检查示,眼底动脉节段性变细缩窄,反光增强。
O客观资料随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征,如高血压患者除描述血压、体重外。
需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉血管杂音),有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿),有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。
记录实验室检查时应标明检查的日期,以便确定下次检查时间。
例子包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。
评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断,但它不单是以疾病为中心的诊断,还包括生理问题、心理问题和社会问题等,是接诊记录中最重要也是最难的部分。
评价评价(Assessment)全科诊疗记录A:
评估诊断、鉴别诊断健康问题、问题程度、预后例如:
肥胖、吸烟动脉粥样硬化;锁骨下杂音肾动脉狭窄?
继发性高血压?
打鼾阻塞性睡眠呼吸暂停综合征?
与专科病历的区别A住院病历诊断鉴别诊断诊断:
与主诉、现病史、既往史一致鉴别诊断:
诊断明确的慢性病可不写鉴别诊断诊断不明确的慢性病,应写鉴别诊断,但鉴别依据应在现病史显现健康问题、问题程度及预后:
存在的危险因素、目前疾病的状态评估、是否存在并发症、目前患者情况的综合评估初步诊断为:
高血压性头痛;高血压性头痛;原发性高血压原发性高血压2级(极高危)级(极高危)。
因患者肥胖肥胖,且常年大量吸烟大量吸烟,存在动脉粥样硬化的高危因素。
查体时,发现锁骨下血管杂音锁骨下血管杂音,提示动脉狭窄的可能,应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。
对于患者夜间打鼾打鼾的情况,医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
A健康问题评估评价书写存在的问题诊断依据不充分鉴别诊断过于形式化未综合评价例:
有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。
正确的做法:
如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170100rnmHg患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。
诊断依据不充分鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。
基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主,鉴别诊断部分可写成“诊断明确,无需鉴别”。
鉴别诊断过于形式化全科医疗是“以人为中心”的照顾对患者不仅是疾病的评价,还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。
这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的,包括目前患者的疾病状态,是否存在危险因素,有无靶器官损害,对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。
未综合评价评估举例高血压1.高血压2级(高危)诊断2.目前患者存在多个危险因素:
不可变的危险因素为年龄、家族史,可变的危险因素有超重、缺乏运动、总热量摄入过多、精神压力大、生活不规律等健康问题分析3.患者心态好,经济状况可,家庭和睦,家庭资源利用度好心理、家庭等评估4.患者服药规律,血压控制尚可,但工作紧张,经常出差,遵医嘱的依从性可能会较差;心脑血管并发症发生和死亡风险增加并发症与预后判断(综合评估)评估举例冠心病PCI术后1.冠心病PCI术后诊断2.患者存在不良的生活方式:
如食盐量、食油量过多、吸烟、缺乏运动、体重超标健康问题分析3.患者经济状况一般,担心再次行PCI术及猝死风险,对冠心病产生了畏惧、焦虑、紧张的心理,且停止打麻将后,无太多娱乐活动,心理测试为轻度抑郁心理、家庭等评估4.对冠心病知识了解较少5.目前冠心病病情控制稳定,遵医嘱的依从性好。
目前心功能等条件允许运动治疗并发症与预后判断(综合评估)处理计划类似专科病历中诊疗计划,但全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑,故处理计划不仅限于药物处方还包括诊疗计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。
处理计划处理计划(Plan)住院病历诊断计划治疗方案与专科病历的区别P全科诊疗计划P:
计划对问题的处理医生的建议对问题的处理进一步诊断计划进一步检查项目治疗计划:
药物治疗、非药物治疗(针对其危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等)管理级别(一般管理、强化管理)随诊要求(参加社区慢病管理、遵医嘱按时服药、随访频率、预约下次就诊)转诊指征(诊断、治疗、定期、变化)医生的建议即医生希望患者做什么签约自测家庭成员体检治疗计划健康教育计划诊断计划排除继发性高血压采用肾动脉超声检查,必要时可采用肾动脉造影检查。
评价高血压靶器官损害采用心电图、胸片检查,必要时可采用超声心动图;此外,还须检查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。
筛查与肥胖相关的代谢综合征采用血糖、血脂、尿酸测定。
生活方式干预干预措施包括:
控制体重;低盐、低脂饮食;戒酒;保持良好的心境。
口服降血压药物给予硝苯地平缓释片30mg,qd缬沙坦80mg,qd。
同时,密切观察患者头痛缓解的情况。
在24周内将其血压降至160/90mmHg左右即可。
2周后须复查血压、血电解质及肾功能。
若血压控制不佳,须密切随访。
进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。
生活方式和行为指导。
自我保健知识指导。
患者家属教育。
告知患者出现剧烈头痛或血压180/110mmHg时须去专科医院就诊。
P诊疗计划如冠心病患者,除药物治疗、诊疗外,治疗方案如下:
(1)建议纳入冠心病社区管理,定期随访及复查。
(2)患者空腹血糖为623mmolL,建议进一步行者葡萄糖耐量试验。
(3)继续目前服药治疗,因为服用氯吡格雷和阿司匹林,注意有无消化道出血征象,可定期复查血常规及大便隐血。
服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状,定期复查血脂和肝功能,根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至205mmolL以下,定期复查肝功能肌酸、酶等;服用美托洛尔注意心率情况例子(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系,建议患者戒烟;对患者进行减轻体重教育,发放减轻体重教育材料并指导患者,实施减重计划;逐渐调整饮食结构,离血压患者每日摄盐量控制在6g以下,肉类每日50-100g,食油量在2025g,适当增加蔬菜、水果食入量。
(5)患者已习惯打麻将至深夜,一旦停止则出现烦躁症状,向患者交代此项活动对冠心病的危害,与患者及家属探讨其他娱乐活动,并请家属协助治疗。
(6)患者对冠心病产生恐惧。
应首先帮助患者及其家属认识冠心病的基本知识,打消患者的顾虑。
必要时适当给予患者调节神经药物。
(7)向患者讲授运动治疗对冠心病的益处,鼓励患者继续坚持散步,但建议患者适当加大运动量,以运动中微出汗、无明显胸闷等症状为宜。
(8)建议患者参加冠心病健康小屋活动,加强与其他冠心病患者间的沟通,增强对冠心病相关知识的了解。
体现规范全科诊疗思维现病史既往史个人史家族史查体检查诊断鉴别诊断处理以人为中心以人为中心体现全科连体现全科连续性诊疗的续性诊疗的特点特点OPASS必要的体格检查和辅助检查结果过程评估(诊断、健康问题及评估)按问题描述下一步的检查、治疗及随诊要求等预防、尽早发现并发症增进医患关系增加患者信任度和满意度签约服务规范管理签约病人增加患者依从性SOAP病历在签约服务中的意义人家庭重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者的病情动态变化回顾诊疗过程及随访过程SOAP病历对全科医生的好处SOAP病历书写花时间,而且坦率的讲是项烦琐的工作!
但是,学习更好的书写SOAP病历,会给全科医生带来一辈子的好处病历简介患者男性,38岁,教师,间断头部憋胀1年余,不伴有头晕、恶心、肢体无力、视物模糊等,平素无不适,劳累、紧张、生气时为著,未予重视。
陪同家人来我门诊就诊时偶测血压为150/94mmHg,嘱其非同日再次测量,两次血压分别为148/92mmHg、145/90mmHg,确诊高血压。
S间断头部憋胀1年余。
患者1年余前工作劳累后出现头部憋胀,不伴有头晕、恶心、肢体无力、视物模糊等,休息后次日如常,此后每逢劳累、紧张、生气时可再次出现,休息后上述症状均可消失,平素无任何不适,未予重视。
3天前陪同家人来我门诊就诊时偶测血压为150/94mmHg,嘱其非同日再次测量两次血压分别为148/92mmHg、145/90mmHg。
既往体健,否认其他病史,平素喜事咸菜等口味重的食物,无长期运动的习惯,与父母、妻儿生活在一起,家庭和睦,吸烟13年,平均每日20支,无饮酒史,父亲患有高血压,爷爷因脑出血死亡。
O体温36.2,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压145/90mmHg,体重86kg,身高172cm,体质指数29.07kg/,腰围98cm,神清语利,肥胖体型,心肺腹未见异常,双下肢无水肿,颈部未闻及血管杂音。
眼底检查无异常,血尿便常规、肝肾功能、血糖血脂正常,心电图提示窦性心律、正常心电图,腹部彩超提示脂肪肝A根据以上资料,初步考虑原发性高血压,患者喜食咸食、口味重,缺乏运动,存在腹型肥胖,有一级亲属高血压家族史、吸烟史,腹部彩超可见脂肪肝,可以判定为高血压1级(高危组),以后有发生动脉硬化、糖尿病、脑卒中、冠心病的风险。
建议至上级医院进一步完善心脏彩超、颈动脉血管彩超、双侧肾上腺及肾动脉彩超等相关检查排除继发性高血压,并评估靶器官情况。
患者首次诊断为高血压,在治疗上可先采用非药物治疗,如三个月后血压还不能控制在正常目标值,再考虑药物治疗P对患者及家庭成员进行高血压知识的健康宣教。
生活方式和行为的指导。
具体干预措施包括:
减少钠盐的摄入(世界卫生组织推荐每日食盐摄入量应少于6克);合理膳食(多吃蔬菜水果,少吃动物脂肪);控制体重(包括控制能量摄入和增加体力活动,重度肥胖者应在医师指导下减肥);戒烟限酒;进行体育运动(中等以下强度的有氧运动,每周三至五次,每次三十分钟);减轻精神压力,保持愉悦的心晴。
定期随访,不适随诊。
脑出血SOAP示例李某某,女性,75岁,某棉纺厂退休工人。
脑出血SOAP示例
(一)主观资料
(一)主观资料(S)问题问题1:
右侧肢体活动不利2月患者2个月前洗澡时,家属发现其一直未出来,开门后发现患者倒地、呼之不应,无舌咬伤、口吐白沫及二便失禁等,急叫120送至某三级医院,头CT示“右侧底节出血(量约15毫升)”,入院后完善相关检查,给予脱水降颅压等支持对症治疗,患者意识障碍好转,复查核磁、CT提示脑出血已吸收完全,病情稳定转回社区卫生服务中心继续治疗。
脑出血SOAP示例
(一)主观资料
(一)主观资料(S)问题2:
糖尿病史10年糖尿病史10年,(发现、诊断、治疗、监测、并发症等。
)目前口服格列齐特缓释片、阿卡波糖治疗,空腹血糖6.57.5mmol/L。
其他问题:
10年出现右侧肢体无力,头CT提示“右侧丘脑出血”,治疗后未留明显后遗症。
“高脂血症”病史6年,口服阿托伐他汀治疗,具体不详。
不吸烟,不嗜酒。
饮食规律,每日主食量约150g、食盐约8g。
发病前规律运动,发病后一直卧床。
父母已故,死因不详;兄弟姐妹5人,体健。
爱人患糖尿病、冠心病;1子1女体健。
否认家族遗传病史。
脑出血SOAP示例
(二)客观资料
(二)客观资料(O)1.体格检查体格检查血压130/60mmHg,身高158cm、体重75Kg、BMI30.04。
双侧颈部血管、锁骨下动脉未闻及血管杂音。
双肺呼吸音粗,未闻及干、湿罗音。
心率73次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹软,无压痛,双下肢不肿。
神志清楚,右侧面纹浅,不完全运动性失语,右侧上肢肌力0级,右侧下肢肌力级,左侧肢体肌力级,右侧巴氏征()。
双侧足背动脉搏动正常。
脑出血SOAP示例
(二)客观资料
(二)客观资料(O)2.辅助检查辅助检查化验:
空腹血糖7.04mmol/L;低密度脂蛋白胆固3.59mmol/L;尿素氮7.5mmol/L;肌酐61mol/L;血钾3.65mmol/L。
脑出血SOAP示例(三)问题评估(三)问题评估(A)1.目前诊断目前诊断
(1)脑出血(左侧底节区)
(2)2型糖尿病(3)血脂异常脑出血SOAP示例(三)问题评估(三)问题评估(A)2.目前存在健康问题及评价目前存在健康问题及评价
(1)目前脑出血恢复期,核磁、CT提示脑出血已吸收完全;但脑出血已发作2次,应积极控制危险因素,延缓疾病发生发展,避免再次发生。
(2)主要危险因素及评价:
老年女性;肥胖;2型糖尿病病史,目前空腹血糖控制较好;既往“脑出血”病史。
(3)语言欠流利,右肢体活动不利,不能独立完成穿衣、起床,因行动不便而缺少运动。
(4)其他:
退休多年,收入不高;依从性好;家庭和睦,能提供较好心理、和生活照顾。
脑出血SOAP示例(四)处理计划(四)处理计划(P)1.诊断与监测计划诊断与监测计划
(1)完善辅助检查,如心电图,眼底检查,颈动脉超声,经颅多普勒超声,踝臂指数等,全面评估患者健康状况。
(2)定期复查血糖(2周)、糖化血红蛋(3月)、血脂、肝功能、肾功能(6-12月)等指标。
重点掌握患者血糖、血脂是否达标,监测血压。
脑出血SOAP示例(四)处理计划(四)处理计划(P)2.治疗计划治疗计划
(1)非药物治疗1)饮食:
低盐低脂低糖饮食,控制总热量,合理分配三餐;发放“限盐处方”指导低盐饮食;发放“食物血糖生成指数”指导糖尿病饮食。
2)运动:
患者右侧肢体活动不利、一直卧床,建议家属辅助患肢被动运动、健肢和患肢的力量运动(如沙包,小哑铃,握力器)等。
3)制定康复计划:
略。
4)心理指导:
减轻心理压力,积极配合制定的治疗方案,动员患者接受专科诊断及治疗。
(2)药物治疗:
阿司匹林100mg每日一次;阿托伐他汀20mg每晚一次;格列齐特缓释片30mg每日两次、阿卡波糖50mg每日三次。
脑出血SOAP示例(四)处理计划(四)处理计划(P)3.全科医生建议全科医生建议指导家庭成员:
辅助完成患者肢体功能训练;监督饮食控制及按时服药;定期为患者测血压、血糖,并做好记录。
P:
plan(计划)A:
assessment(评定)O:
objective(客观项目)包括病人的主诉、现病史、系统回顾、既往史、个人史、过敏史、家族史等。
在现病史的书写上,基本采用“OldCharts”的格式,即Onset(起始),Location(部位)Duration(时间),Character(特征),Alleviating/AggravatingFactors(相关因素),Radiation(牵连部位),TemporalPattern(时空征),Severity(严重程度)。
是医生根据“assessment”中提出的诊断以及鉴别诊断提出对应详细的进一步检查和治疗方案。
一些检查结果和其他的医院检查结果,比如生命体征(vitalsigns)、实验室检查、诊断检查等。
医生对病人病情的思考过程,包括病情分析、诊断以及鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)等S:
subjective(主观项目)
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- SOAP 病历