上消化道出血查房记录Word格式文档下载.docx
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力症状好转。
中午及下午患者再次出现黑便,量较前减少。
遂至我院就诊,查粪便隐血阳性。
为进一步治疗,2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。
入院后完善相关检查,今为患者入院第4天,遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑(抑酸)、生奥定(止血)、捷苏、英凡舒、Vb6(营养支持)等对症治疗。
今晨T:
36.5℃,P:
70次/分,R:
18次/分,BP:
124/80mmHg。
患者目前心态平和,能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单
与上消化
失。
2.监测患者24小时液体
色成形变一
道出血有
关。
出入量,意识状态,
生命体征,HB计数,
次。
血细胞比容等各指标
以了解出血是否停
止。
3.患者需禁食1~3天,
2016-1-3
体温过
高:
与出血坏死组
患者体温3
天内逐渐恢复正常。
1.
2.
评估体温异常的原因
及程度。
遵医嘱给与物理降
患者体温下
降到37°
以下,自觉良
2016-1-6
织吸收有
温。
并密切观察体温
的变化,每4小时测
好。
患者体温。
3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。
4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤,注意保暖,保持清洁干燥。
6.必要时遵医嘱给与药物降温。
2016-1-4睡眠形态
患者3日
1.评估患者睡眠形态紊
患者主诉睡2016-1-7
紊乱:
与
内睡眠时
乱的原因和程度。
眠质量改
环境改变
间可达到
2.提供有利于病人入睡
善,可达到6
有关。
6-7小时。
的休息环境,避免大
小时左右。
声喧哗,保持病室整
洁,安静,关闭门窗,
2016-1-5营养失
患者开
放
1.评估营养失调的原因
患者主诉食2016-1-8
调:
低于
饮食3
天
欲增加。
机体需要
内主诉
食
2.指导病人规律进食,
以
量与控制饮食有关。
少食多餐为宜,出血期应禁食,症状控制后应根据医嘱逐渐恢
复饮食。
3.应选择营养丰富、易消化的食物,禁食生、冷、硬、粗纤维的食物,忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。
4.为病人创造良好的就餐环境,以利于病人的进餐。
5.鼓励患者晨起,睡前,进餐前后刷牙或漱口,保持口腔的清洁舒适,刺激食欲。
2016-1-9活动无耐
力:
与贫
患者生活5
日内基本
1.评估患者活动受限程度。
血引起的
能够自理
2.告知患者注意卧床休
组织缺氧
且活动后
息有利于止血,并采
无疲劳感,
取舒适的卧位以保证
活动耐力
增加。
休息和睡眠。
3.病室保持地面干燥,
防
止患者下床活动时跌
倒等意外事故的
发
生。
4.根据病情制定合适的活动计划,以不感到疲劳为宜。
如床边,室内、走廊活动等,一旦出现不适应立即卧床休息,并通知医生。
2016-1-9知识缺
患者
2
1.评估患者知识缺乏的
乏:
与缺
内能
复
述
程度及其文化程度。
乏上消化
上消
化
道
2.向患者及家属讲解本
道出血相
出血
相
关
病的诱因,对于患者
关知识有关。
知识。
提出的疑问,有针对性的做出解释工作。
3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯,形成规律进食,避免刺激性食物。
4.向患者家属发放健康宣教的资料,让患者系统了解上消化道出血的相关知识。
2016-1-9潜在并发
患者
在
住
1.密切观察生命体征、大
症:
有再
院期
间
未
便的色、质、量,记
次出血的危险。
出现症。
并
录出入量。
2.告知病人及家属上消化道出血的相关知识
及诱因,以减少再次
出血的危险。
3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。
4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧,以免误
主持人(带教老师)提问及答案
1.上消化道出血的临床表现是什么?
答:
呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热
2.上消化道出血的主要病因有哪些?
消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌
学生提问及回答
1.生长抑素的适应症和不良反应?
用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血;
消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血;
治疗急性胰腺炎及其并发症;
胰、胆、肠瘘的辅助治疗;
主要不良反应有:
眩晕、耳鸣、脸红,注射本品的速度超过50μg/分时,则会产生恶心、
呕吐。
2.如何判断出血是否停止?
①反复呕血,颜色由咖啡变为鲜红色
②黑便次数增多,由稠变稀、由黑变暗红,伴肠鸣音亢进
③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善,或改善后又恶化、血压波动,中心静脉压不
稳。
④实验室检查:
红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降,网织红细胞计数升高。
⑤在尿量正常的情况下,血尿素氮持续升高或再次升高
治疗新进展
查房小结
今天,我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房,此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。
在查房过程中,同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现,
主要的治疗以及相关的护理要点,与患者的沟通以及查房的技巧,也找到了患者的护理问题,采取了一些护理措施。
针对患者止血后,可给少量温热流质易消化的饮食,病情稳定后,
指导患者要定时定量,少食多餐,避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、
酒、浓茶和咖啡。
向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配
合,教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动,保持良好的心态和乐观精神,正确对待疾病,合理安排生活,增强体
质。
希望通过此次查房,同学们能将书本上学到的知识用于临床,能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。
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- 消化道 出血 查房 记录