百日咳流行病学个案调查表.docx
- 文档编号:30847995
- 上传时间:2024-02-08
- 格式:DOCX
- 页数:3
- 大小:9.40KB
百日咳流行病学个案调查表.docx
《百日咳流行病学个案调查表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《百日咳流行病学个案调查表.docx(3页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
百日咳流行病学个案调查表
国标码口口口口口口
病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名:
1.2病人性别
(1)男
(2)女
口
1.3出生日期:
年
月
日
1.4发病日期:
年
月
日
1.5家长姓名:
1.6病例户口类型
(1)
本县(区)
(2)本省(市/自治区)(3)
外省 口
1.7病例户口所在地:
省
县
1.8现家庭住址:
省
县 镇(乡) 村
队(组)
1.9病例就诊医院
(1)
省级
(2)市级(3)县级(4)乡级(5)
村级(6)
未就诊
口
1.10病例报告单位:
1.11病例报告日期:
年
月 日
2.临床症状和体征
2.1发热
(1)有
体温
(2)无(3)不清楚
口
2.2痉挛性咳嗽
(1)有
(2)无
(3)不清楚
口
3.实验室资料
3.1病人咽拭子米集
(1)是
(2)
否
口
3.2采集日期:
年
月
日
3.3病人血标本米集
(1)是
(2)
否
口
3.4标本百日咳杆菌培养
(1)
阳性
(2)阴性
口
3.5双份血清抗体
(1)
4倍以上增长
(2)阴性
口
4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)
4.1当地有无同样病例发生
(1)有
(2)无 口
4.2与同样病例有无接触
(1)有
(2)无 口
4.3如有接触,接触方式为
(1)同住
(2)陪护(3)同校(4)同班级
(5)其他
4.4家庭内同样的病人
(1)有
(2)无(3)不详 口
4.5如家庭内有同样的病人,填写下表
患者姓名 性别年龄 与患者关系 发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史
(1)接种
次
(2)不详
口
4.7最后一次接种时间:
年
月
日
4.8接种依据
(1)接种卡
(2)接种证
(3)
询问
口
4.9发病前2天或病后去过何地
(1)
学校
(2)
幼儿园(3)串门
(4)公共
场所(5)其他:
口
4.10病人隔离
(1)
是
(2)
否
口
4.11如隔离,隔离地点
(1)
医院
(2)
在家
(3)其他
口
4.12隔离开始时间:
年
月
日
4.13隔离结束时间:
年
月
日
4.14患者密切接触者的人数 人
4.15根据密切接触者的情况,填下表
患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间 医学观察结果
5.小结:
调查者单位:
调查者:
审查者:
调查日期:
年 月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 百日咳 流行病学 个案 调查表